Periaatepäätös lausunnoksi sosiaali- ja terveysministeriölle hallituksen esitysluonnoksesta laiksi asiakkaan valinnanvapaudesta sosiaali- ja terveydenhuollossa

Kaupunginhallitus esitti kaupunginvaltuustolle seuraavaa:

Kaupunginvaltuusto tekee seuraavan periaatepäätöksen sosiaali- ja terveysministeriölle annettavasta lausunnosta hallituksen esitysluonnoksesta laiksi asiakkaan valinnanvapaudesta sosiaali- ja terveydenhuollossa:

Kysymyksiä valinnanvapauslain tavoitteista

Kokonaisuudessaan sosiaali- ja terveydenhuollon uudistamisen tavoitteena on kaventaa väestön terveys- ja hyvinvointieroja sekä hillitä palveluista aiheutuvien kustannuksien kasvua 3 miljardilla eurolla vuoteen 2029 mennessä. Valinnanvapauslain tarkoituksena on edistää sosiaali- ja terveydenhuollon asiakkaiden mahdollisuuksia valita palveluntuottaja, parantaa palvelujen saatavuutta ja laatua sekä vahvistaa palvelujärjestelmän kannusteita kustannusvaikuttavaan toimintaan ja jatkuvaan kehittämiseen.

1. Voidaanko ehdotetulla valinnanvapauslailla osaltaan kaventaa väestön terveys- ja hyvinvointieroja sekä parantaa palvelujen yhdenvertaista saatavuutta?

Vastausvaihtoehto C, ei pääosin.

Esitettävä monituottajamalli ei välttämättä paranna sosiaali- ja terveyspalvelujen saatavuutta edes suurimmissa maakunnissa, missä on kuitenkin parhaat mahdollisuudet toimivien markkinoiden syntymiselle. Palvelujen saatavuuden parantuminen rakenteita uudistamalla ei kuitenkaan sellaisenaan takaa terveys- ja hyvinvointierojen kaventumista, vaan sitä edistävät parhaiten palvelujen oikea kohdentuminen ja niiden vaikuttavuus. Valittu valinnanvapausmalli todennäköisesti hyödyttää eniten suhteellisen terveitä ja vähemmän palveluja tarvitsevia. Uudistuksesta todennäköisesti seuraavat sopeutustoimet, tuotannon hajanaisuus ja hallinnon taakan kasvu heikentävät paljon palveluja tarvitsevien hoidon integraatiota ja siten saatavuutta ja laatua.

Hallituksen esitys ei myöskään huomioi rakenteellista eikä ennaltaehkäisevää sosiaali- ja terveyspolitiikkaa. Palvelujen tuotannon pirstaleisuus hajauttaa tietoa ihmisten hyvinvointiin vaikuttavista yhteiskunnallisista tekijöistä. Lisäksi yksityisten palveluntuottajien vastuulle on mahdotonta jättää yhteiskunnan rakenteita koskettavaa vaikuttamistyötä. Hallituksen esittämä valinnanvapausmalli heikentää mahdollisuuksia vaikuttaa hyvinvointi- ja terveyserojen kehittymiseen.

Vaikuttavien palvelukokonaisuuksien luominen palvelujen tarpeenmukaiseksi kohdentamiseksi edellyttää järjestäjältä riittäviä keinoja ja uudenlaista osaamista yhdenmukaisten hoito- ja palvelukokonaisuuksien ja palvelujen integraation varmistamiseksi. Monituottajamalli aiheuttaa haasteen eri palvelujen yhteensovittamiselle.

Suun terveydenhuollon asiakasmaksukatto edesauttaisi terveyserojen kaventamista. Yhdenvertaisuus palvelujen saatavuudessa ei valtakunnan tasolla parane, jollei palveluja ole tarjolla syrjäseuduilla nykyistä enemmän. Yksityisten vakuutusten määrä saattaa kasvaa ja eriarvoisuus tätä kautta lisääntyä, jos julkisrahoitteisen terveydenhuollon säästöpaineet heikentävät potilaiden haluamien palvelujen saatavuutta.

Haavoittuvassa asemassa oleville ihmisille järjestelmä saattaa osoittautua monimutkaisemmaksi, ja edellyttää siksi huomattavasti nykyistä vahvempaa palveluneuvontaa ja -ohjausta. Sosiaalihuollon näkökulmasta on epäselvää, miten ehdotettu malli nopeuttaa palveluihin pääsyä ja estää ongelmien kasautumista. Koska sosiaaliohjauksen ja -neuvonnan työtekijöillä ei ole virkavastuuta, asiakas joudutaan monissa tapauksissa ohjaamaan liikelaitoksen sosiaalityötekijälle ja tämä voi vaikeuttaa hoitoon pääsyä ja heikentää integraatiota.

2. Edistääkö valinnanvapauslakiluonnos tarkoituksenmukaisella tavalla asiakkaan vaikutusmahdollisuuksia omiin palveluihin?

Vastausvaihtoehto C, ei pääosin.

Valintaan kykenevien ja motivoituneiden asiakkaiden vaikutusmahdollisuudet omiin palveluihinsa lisääntyvät valinnanmahdollisuuksien kasvaessa. Yhdenvertaisuuden näkökulmasta vaikutusmahdollisuuksien tulisi lisääntyä samanarvoisesti kaikissa ryhmissä. Asiakkaan näkökulmasta on syytä huomioida, että palvelun sisältö on keskeisempi kuin palvelun tuottaja. Tämän vuoksi valinnan perusteena on oltava helposti saatavissa olevaa puolueetonta ja luotettavaa tietoa. Toistaiseksi tällaisia käyttökelpoisia vertailutyökaluja ei ole, mistä syystä valintaa ohjaavat sosiaali- ja terveyspalvelujen kannalta epäolennaiset tekijät kuten mielikuvat, tunteet ja mainonta.

Itsemääräämisoikeuden ja asiakkaan valinnanmahdollisuuksien lisääminen on hyvä tavoite myös sosiaalihuollossa, mutta asiakkaat tulevat tarvitsemaan informoitujen valintojen tekemiseen runsaasti ohjausta ja neuvontaa. Tämä voi vähentää sosiaalityön ammattilaisten varsinaiseen sosiaalityöhön käytettävissä olevaa aikaa.

Järjestelmän monimutkaisuus ja monitahoisuus saattaa heikentää heikoimmassa asemassa olevien ihmisten vaikutusmahdollisuuksia ja hoitoketjujen hallintaa ja lisätä pirstaleisuutta. Erityisesti muistisairaiden ja paljon palveluja käyttävien päihde- ja mielenterveysasiakkaiden osalta valinnanvapaus on haastavaa ja voi rikkoa toimivia hoitopolkuja ja kokonaisvaltaista palvelujen integraatiota. Ehdotettu järjestelmä edellyttää huomattavasti nykyistä vahvempaa palveluneuvontaa ja ohjausta.

3. Antaako lakiluonnos asiakkaalle riittävät mahdollisuudet hakeutua asiakkaan omaan tilanteeseen sopivaan palveluun?

Vastausvaihtoehto C, ei pääosin.

Lakiehdotus on monimutkainen. Se siirtää lääkäreiden tai muun henkilöstön ammattitaitoon perustuvaa vastuuta asiakkaille, mikä ei ole tarkoituksenmukaista.

Tämä riippuu valinnan tueksi tuotetusta tiedosta ja ohjauksesta, palveluvalikoimasta ja palveluntuottajien määrästä, mihin puolestaan vaikuttaa mm. palveluntuottajille maksettavat korvaukset. Kilpailutilanteessa eri toimijoiden tarve markkinoida omia palvelujaan tuottaa asiakkaan terveyden ja hyvinvoinnin kannalta vääristynyttä tietoa ja ohjausta.

Uudistus mahdollistaa asiakkaan tilanteeseen sopivaan palveluun hakeutumiseen niille, joilla on riittävät valmiudet muodostaa realistinen käsitys omasta palveluntarpeestaan ja siihen soveltuvista palveluvaihtoehdoista. Jos asiakkaan kyky käyttää valinnanvapauttaan on alentunut esimerkiksi terveydellisistä tai sosiaalisista syistä, järjestelmän moniportaisuus voi vaikeuttaa merkittävästi soveltuvaan palveluun hakeutumista. Kun kuitenkin tämän ihmisryhmän palvelujen kustannukset ovat suurimmat, tulee heidän palvelujensa järjestämiseen kiinnittää erityistä huomiota. Tässä korostuu palveluneuvonnan ja ohjauksen rooli, ja halutessaan asiakas voi myös jättää valitsematta.

4. Jos asiakkaalla on laaja-alaisia palveluntarpeita, toteutuuko lakiluonnoksen perusteella asiakkaan mahdollisuus saada tarpeen mukaisella tavalla yhteen sovitettuja palveluja?

Vastausvaihtoehto D, ei.

Olennaista on, että asiakkaan tarpeita voidaan arvioida kokonaisuutena ja eri palveluja ja eri ammattilaisten osaamista voidaan joustavasti yhdistää. Tämä edellyttää sekä hoito- ja palvelukokonaisuuksien että tietojärjestelmien integraatiota. Myös rahoituksen tulee tukea integroituja palveluja. Monituottajamalli vaikeuttaa merkittävästi palvelujen yhteensovittamista, koska asiakkaan kanssa työskentelevät ammattilaiset toimivat eri organisaatioissa.

Lakiehdotuksen 5 §:ssä säädetään asiakassuunnitelmasta, jonka on tarkoitus olla keskeinen palvelujen integraation väline. Maakunta vastaa suunnitelman teosta, mutta myös sote-keskus voi osallistua sen laatimiseen. Asiakassuunnitelman hallinnollinen asema suhteessa asiakkaan subjektiivisiin oikeuksiin on epäselvä, koska se ei ole juridisesti sitova ja valituskelpoinen hallintopäätös. Yksittäisten asiakassuunnitelmien antaminen maakunnan liikelaitoksen tehtäväksi saattaa johtaa päällekkäiseen työhön perustasolla tapahtuvan asiakasyhteistyön kanssa.

Erityisesti sosiaalihuollossa asiakkaan valinnanvapaus edellyttää paljon resursointia palvelujen koordinointiin. Malli edellyttää omatyöntekijältä paljon perehtymistä eri tuottajien palveluihin, jotta asiakasta voidaan ohjata palvelutarpeisiin vastaaviin palveluihin ja asiakkaan asioista vastaava työntekijä voi valvoa palvelujen toteutumista asiakassuunnitelmaan kirjatulla tavalla. Erityisiä haasteita tulee olemaan perheiden palveluissa, joissa jokaisella perheenjäsenellä voi olla eri palveluntuottajilta valittuja palveluja.

Yksilö- ja perhekohtaisen lastensuojelun rajaaminen valinnanvapauden ulkopuolelle on perusteltua. Haasteena on valinnanvapauden piiriin kuuluvien sosiaalihuoltolain mukaisten perheiden palvelujen ja lastensuojelun palvelujen sovittaminen yhteen erityisesti niissä tilanteissa, joissa asiakas siirtyy sosiaalihuoltolain mukaisista palveluista lastensuojelun asiakkaaksi. Asiakkaiden palvelut pirstaloituvat ja kokonaistilanteen arviointi heikkenee, jos palveluntuottajaa joudutaan vaihtamaan lastensuojelun asiakkuuden alkaessa.

5. Turvaako lakiluonnos palvelujen horisontaalisen ja vertikaalisen integraation?

Vastausvaihtoehto C, ei pääosin.

Koko uudistuskokonaisuuden vahvuutena on järjestämisvastuun integroiminen. Sen sijaan tuottajatason integraatio jää pääosin toteutumatta sekä sosiaali- ja terveyspalvelujen välillä että perus- ja erityistason palvelujen välillä varsinkin, mikäli tieto ei välity yksiköstä toiseen. Sosiaalihuollon palvelut etääntyvät terveydenhuollon palveluista, koska niitä ei tarjota sote-keskuksissa. Integraation onnistuminen riippuu paljon siitä, miten maakunnan omat palvelut ja palveluketjut organisoidaan ja miten ohjauksen vaatimat tietojärjestelmäratkaisut toteutuvat.

Lakiluonnoksen 37 §:ään kirjattu vaatimus maakunnan liikelaitoksen ja sote-keskusten yhteistyöstä on hyvä ja liikelaitoksen sosiaalityöntekijöiden jalkautuminen sote-keskuksiin kannatettavaa, mutta sen toteuttaminen käytännössä jää vielä epäselväksi. Maakunnan liikelaitoksen työntekijöistä koostuvan ryhmän mahdollisuus palvella useampia sote-keskuksia on rajallinen. Sosiaalihuoltolain mukainen palvelutarpeen arviointi edellyttää usein useampia yksilötapaamisia sekä mahdollisesti erilaisia verkostotapaamisia, joten jalkautuvan tiimin mahdollisuus toteuttaa kokonaisvaltaista palvelutarpeen arviointia on vähäinen tai vaatisi mittavaa resursointia. Sosiaalihuolto on suurelta osin palvelutarpeen arviointia edellyttävää viranomaistoimintaa, jossa on vain vähän sellaisia tilanteita, joissa asiakkaalle voitaisiin tarjota apua konsultatiivisilla palveluilla.

6. Antaako esitys maakunnille riittävät edellytykset järjestämisvastuun toteuttamiseen?

Vastausvaihtoehto C, ei pääosin.

Maakuntien velvoitteet ovat laajat ja osittain ristiriitaiset. Lakiesityksen mukainen valtion ohjaus on vahvaa ja maakuntien mahdollisuus päättää itse tuotantotavoista on melko vähäistä. Maakunta pystyy ohjaamaan toimintaa vain hyväksymis-, sopimus- ja rahoitusohjauksen kautta. Näistä ohjauskeinoista maakunnilla on vain rajoitetusti kokemusta. Ilman omaa verotusoikeutta maakuntien mahdollisuus ohjata kokonaisuutta on rajallinen, minkä vuoksi maakunnan edellytyksiä järjestämisvastuun toteuttamiseen on arvioitava valinnanvapauslainsäädännön lisäksi myös järjestämislain näkökulmasta.

7. Edistääkö lakiluonnos toimintatapojen muutosta ja uusien palveluinnovaatioiden käyttöönottoa?

Vastausvaihtoehto B, kyllä pääosin.

Uudistus voi edistää prosessi-innovaatioita, joissa uudet markkinat ja yksityisten toimijoiden mahdollisuudet osallistua kattavammin palvelujen tuottamiseen kannustavat löytämään uusia asiakaslähtöisempiä, vaikuttavampia ja tuottavampia palvelumuotoja. Rahoitusta ohjaavien periaatteiden tulee olla toimintatapojen uudistamiseen ja palveluinnovaatioihin kannustavia. Kapitaatiopainotteinen korvausperuste voi edistää laadulla kilpailua. Kilpailutilanne jopa ”pakottaa” toimintatapojen uudelleen arviointiin ja edistää uusien toimintatapojen innovointia ja käyttöönottoa. Ohjausmekanismeilla tulee varmistaa, että ne ovat asiakaslähtöisiä ja vaikuttavia.

Markkinaehtoinen kilpailutilanne tuottajien välillä saattaa myös heikentää hyvien ratkaisujen leviämistä. Järjestelmän pirstoutumisen vuoksi palveluintegraatioon liittyvien palvelujen innovaatioille ei synny kannusteita. Voi syntyä tilanne, jolloin toimintatapojen muutos ja uudet innovaatiot tukevat enemmän yritysten kilpailukykyä kuin asiakkaiden terveyttä ja hyvinvointia.

8. Antaako valinnanvapauslakiluonnos yhdessä muun maakunta- ja sote-uudistuksen kanssa riittävät edellytykset saavuttaa 3 miljardin euron kustannusten kasvun hillinnän tavoite?

Vastausvaihtoehto D, ei.

Kustannusten kasvun hillinnän tavoitteen kannalta valinnanvapausjärjestelmän toteuttamiseen liittyy paljon kustannuskehitykseen vaikuttavia epävarmuustekijöitä.

Valinnanvapaus lisää palveluiden tarjontaa ja sitä kautta parantaa palvelujen saatavuutta. Tarjonnan lisääminen puolestaan kasvattaa tuotannon volyymia ja kustannuksia. Mikäli palvelutuotannon tuottavuus ei parane huomattavasti, valinnanvapaus nostaa palvelujen kokonaiskustannuksia.

Nopeaa perustason palveluihin pääsyä korostava tavoite on sinänsä perusteltu. Riskinä on kuitenkin terveydenhuoltojärjestelmän kustannustehokkuuden ja vaikuttavuuden heikkeneminen, jos järjestelmän resursseja käytetään liikaa itsestään paranevien tautitilojen hoitamiseen ja jos tavoitellaan ensisijaisesti nopeaa lääkärille pääsyä kaikissa tilanteissa.

Kansainvälisen kokemuksen perusteella hoidon integraatio on keskeisimpiä keinoja turhien hoidon vaiheiden välttämiseksi. Monituottajuus ei paranna palvelujen integraatiota ja jos oletetaan, että integraatiolla olisi saavutettavissa merkittäviä kustannushyötyjä, nämä hyödyt voivat jäädä osittain toteutumatta ja kustannukset voivat pikemminkin kohota.

Tuottavuushyötyjen saavuttaminen kilpailua lisäämällä edellyttää markkinoiden muodostumisen ja ohjaamisen onnistumista. Erityisen riskin aiheuttaa palveluntuottajien mahdollisuus ohjata asiakkaaksi hakeutumista esimerkiksi kohdennetulla markkinoinnilla sekä markkinoiden jakautumiseen liittyvät riskit suoran valinnanvapauden alkaessa. Tarvitaan velvoittava ohjeistus markkinoinnille.

Muutoksen valmisteluun ja toteuttamiseen liittyvät muutoskustannukset, erityisesti tietojärjestelmien kustannukset tulevat olemaan huomattavat, ja ne vähentävät muiden kustannuksia hillitsevien toimien vaikutuksia.

Myös asiakasseteliin ja henkilökohtaiseen budjettiin liittyy kustannusten kasvun riski. Asiakkaan palvelujen tarve ja sen mukaisten palvelujen kustannukset on kyettävä määrittämään riittävän tarkasti, jotta voidaan arvioida asiakassetelillä ja henkilökohtaisella budjetilla toteutettavien vaihtoehtoisten palvelujen enimmäiskustannus. Myös henkilökohtaisen budjetin avulla toteutettavien palvelujen vaikuttavuus pitää voida varmistaa, jotta asiakkaan palvelutarpeet ja sitä kautta kustannukset eivät nousisi muissa palveluissa. Henkilökohtaisesta budjetista on vain vähän kotimaista kokemusta. Sekä kotimaisissa että kansainvälisissä kokeiluissa kustannukset ovat yleensä lisääntyneet. Lisäksi näiden asiakassetelien transaktiokustannukset voivat muodostua odottamattoman suuriksi. Tiukan valtionohjauksen, niukkojen resurssien ja kustannusten nousun takia maakunnan ainoita mahdollisuuksia kustannusten hallintaan voi olla asiakasmaksujen korottaminen.

Kustannusten kasvuvauhdin tavoiteltu hidastuminen edellyttää rakenteiden uudistamisen lisäksi ennen kaikkea radikaaleja toimenpiteitä palvelujen ja toimintamallien uudistamiseksi. Erityisesti paljon palveluja tarvitsevien asiakkaiden palvelukokonaisuuksien onnistuneella hallitsemisella ja erikoissairaanhoidon kustannustehokkuudella voidaan kustannusten kasvua hidastaa. Nämä edellyttävät vahvaa maakunnan järjestäjäroolia ja palvelukokonaisuuksien ohjaamista. Kustannusten kasvun hallintaan on parhaat edellytykset pääkaupunkiseudulla ja suurissa maakunnissa.

Helsingin kaupungilla sote-kustannukset ovat hallinnassa ja menokehitys hyvin maltillista. Helsinki ja HUS ovat jatkuvasti kehittäneet hyvää yhteistyötä toimintojen yhä syvempään integraatioon kokonaiskustannusten hallitsemiseksi. Tätä kehitystä ei tule vaarantaa.

Valtiontalouden tarkastusvirasto (VTV) pitää sote-uudistuksen 3 miljardin säästötavoitetta epärealistisena. VTV:n tuoreen raportin mukaan sote- ja maakuntauudistusten talousvaikutuksia on erittäin vaikea arvioida.

Kysymyksiä lakiluonnoksen yksityiskohdista

9. Sosiaali- ja terveydenhuollon valinnanvapauslakiluonnoksen 3 luvussa säädettäisiin asiakkaan suoran valinnan sosiaali- ja terveyspalveluista.

9a. Turvaavatko maakunnan liikelaitoksen suoran valinnan palvelujen tuotantoa koskevat säännökset (mm. 16 §) palvelujen yhdenvertaisen saatavuuden kaikissa olosuhteissa?

Vastausvaihtoehto C, ei pääosin.

Uudistettu säädös antaa maakunnalle hiukan aiempaa versiota paremmat mahdollisuudet palveluiden turvaamiseen. Markkinamallinen valinnanvapaus muodostaa kuitenkin maakunnalle pysyväisluontoisen riskin, koska järjestäjän on pystyttävä reagoimaan muuttuviin tilanteisiin. Lakiesitys ei kavenna alueellista ja väestöryhmien välistä eriarvoisuutta. Palveluiden yhdenvertaisen saatavuuden edellytyksenä on riittävä sosiaali- ja terveysalan koulutus sekä palvelutarjonta myös kasvukeskusten ulkopuolella. Viime kädessä liikelaitoksen vastuulla on tuottaa lakisääteiset palvelut yhdenvertaisesti.

9b. Onko lakiluonnoksen 18 §:ssä säädetty sote-keskuksen lakisääteinen palveluvalikoima sisällöltään ja laajuudeltaan tarkoituksenmukainen?

Vastausvaihtoehto C, liian suppea.

Ehdotuksen mukainen sosiaali- ja terveyskeskuksen palveluvalikoima on sosiaalihuollon osalta hyvin suppea. Sote-keskukseen esitetään vain sosiaalihuollon ammattihenkilön antamaa neuvontaa ja ohjausta. Pelkkä sosiaaliohjaus liikelaitoksesta irrallisena toimintana ei ole tarkoituksenmukaista.

Parempi tapa toteuttaa sosiaalihuollon neuvontaa sote-keskuksessa olisi antaa tämä tehtävä virkavastuullisille sosiaaliohjaajille. Maakunnan liikelaitoksen sosiaaliohjaajalla olisi mahdollisuus nähdä asiakastietojärjestelmään kirjatut sosiaalihuollon asiakastiedot ja ottaa suoraan yhteyttä asiakkaan mahdolliseen omatyöntekijään, mikä parantaisi sote-keskuksessa tehtävän arvioinnin ja ohjauksen laatua sekä nopeuttaisi asiakkaan palvelun saamista. Liikelaitoksen sosiaaliohjaaja voisi tehdä tarvittaessa kiireellisen täydentävän tai ehkäisevän toimeentulotuen päätöksen eikä asiakasta tarvitsisi ohjata eteenpäin pelkästään akuutin tilanteen edellyttämien päätösten saamiseksi.

Esitetyssä mallissa peruspalvelujen integraatio palveluntuottajatasolla jää vaatimattomaksi. Avohoidon sosiaalityön puuttumisen aiheuttamaa sote-integraation mahdollista heikentymistä sote-keskuksessa korvaisi maakunnan liikelaitoksen sosiaalityötekijöiden jalkautuminen sote-keskuksiin. Tätä ei pitäisi säätää pakolliseksi vaan jalkautuvan sosiaalityön tarpeellisuus pitää jättää maakunnan harkintaan. Erillisiä jalkautuvia ryhmiä ei ehkä ole järkevää perustaa lainkaan vaan asiakkaan omatyöntekijä liikelaitoksessa voi jalkautua sote-keskukseen tarpeen mukaan. Sosiaalihuollossa on omatyöntekijävelvoite ja omatyöntekijä koordinoi ja vastaa asiakkaan palvelujen kokonaisuudesta.

Sote-integraation kannalta on keskeistä, että sote-keskuksessa on myös laajat sosiaalihuollon palvelut. Avohuollon sosiaalityön puuttuminen sote-keskuksista heikentää sote-integraatiota, mitä pyritään korvaamaan maakuntien sosiaalityöntekijöiden jalkauttamisella sote-keskuksiin. Tätä koskevaa hinnoittelua eikä jalkautumisen tosiasiallista laajuutta ja tarvetta ole kuitenkaan arvioitu eikä sisällytetty sote-keskusten vastuulle.

Erikoisairaanhoidon palvelujen tuottaminen suoran valinnan palvelujen yhteydessä voi lisätä erikoislääkäripalvelujen kysyntää ja tätä kautta kustannuksia epätarkoituksenmukaisesti. Joidenkin alojen erikoislääkärien toimiminen sote-keskuksissa voi olla perusteltua, mutta näiden erikoisalojen sitova määrittely lakisääteisesti ei ole tarkoituksenmukaista, vaan se pitäisi jättää maakunnan päätettäväksi maakunnan palvelutarjonta ja kokonaistilanne huomioon ottaen. Tällainen yleislääketieteen ja useiden erikoisalojen yhteisvastaanottotyyppinen ratkaisu voisi parantaa perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon rajapintaintegraatiota ja tarjoaisi erilaisille suoran valinnan palveluntarjoajille mahdollisuuden erikoistumiseen. Tällöin peruserikoissairaanhoidon vastaanottokäyneissä ei tarvittaisi vapaaseen valintaan erillistä liikelaitoksen tekemää resursseja vaativaa asiakassuunnitelmaa.

Lääkärien siirtyminen julkiselta sektorilta mahdollisesti kevyemmän asiakaskunnan sote-keskuksiin aiheuttaa ongelmia välttämättömän erikoissairaanhoidon kuten päivystyksen toiminnan järjestämiseen.

9c. Onko lakiluonnoksen 18 §:ssä säädetty suunhoidon yksikköjen lakisääteinen palveluvalikoima sisällöltään ja laajuudeltaan tarkoituksenmukainen?

Vastausvaihtoehto C, ei pääosin.

Realiteetit huomioiden palveluvalikoima on tarkoituksenmukainen. Lakiteksti kaipaa selkiyttämistä mm. sen osalta, mitä tässä tarkoitetaan hammaslääketieteen erikoisalalla ja mitä hammasproteettiset korjaukset kattavat. Lisäksi tulisi täsmentää, kuinka huolehditaan henkilökohtaisen budjetin asiakkaiden suun terveydenhuollon palveluista.

Mikäli tällä hetkellä Kela-korvausten piirissä olevat suun terveydenhuollon asiakkaat tulevat nykyistä laajemmin yhteiskunnan tuen piiriin, tulee kokonaismenoissa varautua kustannusten kasvuun.

9d. Onko lakiluonnoksen 18 § sote-keskuksen suoran valinnan palveluista riittävän selkeä siltä osin, mitkä palvelut kuuluvat suoran valinnan palvelujen piiriin ja mitkä kuuluvat maakunnan liikelaitoksen tuottamiin muihin kuin suoran valinnan palveluihin? Jos ei, niin miten olisi tarkoituksenmukaista määritellä ne perusteet, joilla määritellään tarkemmin sote-keskuksissa tuotettavat palvelut?

Vastausvaihtoehto C, ei pääosin.

Pykälä on selkeämpi kuin aiemmassa luonnoksessa. Pykälän 2 momentin ”yleislääketieteen alaan kuuluva” on monitulkintainen. Maakunnan on voitava tarkemmin määritellä, mitä nämä palvelut ovat. Muiden kuin yleislääketieteen alaan kuuluvat erikoisalapalvelut ovat sinänsä selkeästi nimetty, mutta erikseen nimettyjen erikoisalojen valikoima ei ole tarkoituksenmukainen ja pitäisi jättää maakunnan päätettäväksi.

9e. Onko lakiluonnoksen 18 § suunhoidon suoran valinnan palveluista riittävän selkeä siltä osin, mitkä palvelut kuuluvat suoran valinnan palvelujen piiriin ja mitkä kuuluvat maakunnan liikelaitoksen tuottamiin muihin kuin suoran valinnan palveluihin? Jos ei, niin miten olisi tarkoituksenmukaista määritellä ne perusteet, joilla määritellään tarkemmin suunhoidon yksiköissä tuotettavat palvelut?

Vastausvaihtoehto B, kyllä pääosin.

Lakiteksti kaipaa termien käytön selkiyttämistä.

9f. Ovatko säännökset (mm. 18 § ja 37 §) sosiaalihuollon osalta tarkoituksenmukaisia ja riittäviä?

Vastausvaihtoehto C, ei pääosin.

Sosiaalihuollon yleisluonteinen neuvonta ei yksin riitä. Iso osa sosiaalineuvonnasta tapahtuu jo tällä hetkellä sähköisesti. Lakiesityksen mukainen sote-keskus olisi käytännössä terveyskeskus. Sote-keskuksissa tulisikin olla laajempi valikoima sosiaalipalveluja. Asiakkaan saamista sosiaalipalveluista tulisi rakentaa yhtenäinen kokonaisuus siten, että omatyöntekijyys on mahdollista eikä asiakasta turhaan pallotella konsultaatioissa.

Vapaamuotoiset huomiot

10. Lakiluonnoksen 4 luvussa säädettäisiin asiakkaan mahdollisuuksista valita maakunnan liikelaitos.

10a. Antaako lakiluonnoksen 21 § asiakkaalle tarkoituksenmukaiset mahdollisuudet valita liikelaitos?

Vastausvaihtoehto A, kyllä.

10b. Entä antaako lakiluonnoksen 22 ja 23 § asiakkaalle tarkoituksenmukaiset mahdollisuudet valita liikelaitoksen palveluyksikkö/yksiköt?

Vastausvaihtoehto A, kyllä.

11. Lakiluonnoksen 5 luvussa säädettäisiin asiakassetelin käytöstä asiakkaan valinnanvapauden lisäämisessä.

11a. Onko lakiluonnoksen 24 §:ssä säädetty asiakasseteli sisällöltään ja laajuudeltaan tarkoituksenmukainen?

Vastausvaihtoehto A, liian laaja.

Asiakasseteli voi sopia pitkäkestoisiin palveluihin, joissa asiakassuunnitelman tekeminen on järkevä itsenäinen osa palvelua.

Kohdassa 1 esitetty sosiaalinen kuntoutus soveltuu huonosti asiakassetelillä tuotetuksi palveluksi, sillä sosiaaliselta kuntoutukselta puuttuu selkeä määritelmä. Sosiaalista kuntoutusta annetaan sosiaalisen toimintakyvyn heikentymisen perusteella, minkä vuoksi sopivien palvelujen hankkiminen asiakassetelillä on todennäköisesti asiakkaille vaikeaa ilman vahvaa tukea ja ohjausta.

Pykälässä ehdotetut polikliinisesti toteutettavat kirurgiset toimenpiteet (kohta 8) ja kiireetön leikkaustoiminta (kohta 10) eivät pääsääntöisesti sovellu asiakassetelillä toteutettaviksi palveluiksi.

Ehdotuksen mukainen asiakassetelien laaja käyttö kiireettömässä leikkaustoiminnassa saattaa johtaa henkilöstösiirtymiin julkiselta yksityiselle sektorille, jolloin julkisen sektorin kyky hoitaa sille kuuluvat velvoitteet, erityisesti ympärivuorokautinen päivystys, saattaa heikentyä tai ainakin tällaisen kyvyn ylläpitäminen muodostua olennaisesti nykyistä kalliimmaksi, mikä puolestaan olisi vastoin uudistuksen tavoitetta kustannuskehityksen hidastamisesta. Tällöin myös vaativan erikoissairaanhoidon keskittämisestä saatu hoidon laatu voi laskea erikoissairaanhoidon kokonaisuuden pirstoutuessa.

Lakiesityksen 24 §:n 2 momentin mukaan maakunta voisi rajata 1 momentissa tarkoitettuja asiakassetelillä annettavia palveluja , jos se on välttämätöntä palvelukokonaisuuksien toimivuuden tai palvelujen kustannustehokkaan järjestämisen perusteella. 24 §:n 3 momentin mukaan maakunta ei voi ottaa asiakasseteliä käyttöön sellaisissa 1 momentin 10 ja 11 kohdassa tarkoitetuissa palveluissa, joissa asiakassetelin käyttöönottaminen voi vaarantaa maakunnan liikelaitoksen lakisääteisistä tehtävistä suoriutumisen. Päivystystoiminnan vaarantuminen on kiistatta tällainen tilanne.

Ongelma on sinänsä tunnistettu hallituksen esityksen yksityiskohtaisissa perusteluissa ja sitä on nimenomaan pyritty ratkaisemaan 24 §:n 3 momentilla. Kyse on sellaisten palvelujen järjestämisestä, joissa on keskeisesti kyse julkiselle vallalle osoitetun, viime kädessä oikeuteen elämään kiinnittyvien perusoikeuksien turvaamistehtävän toteuttamisesta. Näiden tehtävien turvaamista ei kuitenkaan tulisi jättää maakunnan asiakassetelien käytön rajoittamista koskevan poikkeusharkinnan varaan, koska perustuslain 19 §:n 3 momentti edellyttää riittävien sosiaali- ja terveyspalvelujen turvaamista lailla. 24 §:n 1 momentin 8, 10 ja 11 kohdat tuleekin poistaa niiden palvelujen listasta, jotka on suoraan lain nojalla tarjottava asiakassetelillä.

Kustannusten kannalta ehdotettu asiakassetelimalli olisi kallis siirtäessään suuren osan julkisen terveydenhuollon nyt tuottamista kiireettömistä kirurgisista palveluista yksityisen sektorin toiminnaksi. Samaan aikaan maakunnilla kuitenkin säilyisi velvollisuus ylläpitää päivystyksen ja valmiuden varalta sairaalajärjestelmää henkilöstöineen. Asiakassetelin aiheuttaman osaamisen ja palveluverkon hajasijoittumisen vuoksi on vaarassa häiriötilanteisiin, poikkeustilanteisiin sekä suuronnettomuuksiin varautuminen siinä laajuudessa, jossa se on nykyään. Asiakasseteli siirtää mahdollisesti suuria määriä henkilöstöä pois julkisen tuotannon palveluksesta ja tällöin väestön poikkeavat tarpeet asettavat järjestelmän alttiiksi jopa sen kriittiselle toimimattomuudelle.

Erikoissairaanhoitoa on keskitetty hallituksen esityksellä 224/2016 (terveydenhuoltolain muutos) ja sen perusteella tehdyllä päivystysasetuksen muutoksella ja keskittämisasetuksella. Ristiriitaisesti edellisen kanssa toiminta hajautuisi, kun valinnanvapauslakiehdotuksessa esitetään, että kaikkeen sellaiseen leikkaustoimintaan, jota ei keskitetä yliopistosairaaloihin, pitäisi antaa asiakasseteli.

Erikoissairaanhoidon vastaanottotoiminta, polikliiniset toimenpiteet ja leikkaukset sopivat asiakassetelitoiminnaksi muutenkin huonosti, koska asiakassetelin antamiseen tarvittava palvelutarpeen arvio on hoidon tuloksen näkökulmasta päällekkäistä työtä ja korkeiden hallinnollisten kustannusten vuoksi epätarkoituksenmukaista resurssien käyttöä.

Erikoissairaanhoidon kokonaisuuden pirstominen eri organisaatioiden hoidettavaksi vääristää erikoissairaanhoidon kokonaisuuden hallintaa. Lisäksi uudistuksessa on otettava huomioon yliopistosairaaloiden vastuulle annetun opetuksen, tutkimuksen ja kehittämistyön edellytysten turvaaminen.

11b. Onko maakunnan liikelaitoksella 24 §:n 2 ja 3 momentissa säädettyjen rajausten perusteella edellytykset turvata riittävät palvelut kustannustehokkaalla tavalla?

Vastausvaihtoehto C, ei pääosin.

24 §:n ”varmistusmomentit” 2 ja 3 ovat tulkinnanvaraisia ja alttiita kiistoille. Etukäteen on mahdotonta varmuudella osoittaa jonkin toiminnon siirrosta aiheutuvia ongelmia ja vahinkojen toteuduttua niihin puuttuminen on myöhäistä. 2 momentin rajoitusedellytys rajaa perusteetta asiakassetelin käytön rajoittamisen vain tilanteisiin, joissa se on etukäteen arvioiden välttämätöntä palvelukokonaisuuksien toimivuuden tai palvelujen kustannustehokkaan järjestämisen perusteella tai jos asiakas- tai potilasturvallisuus voi vaarantua. Rajauksen tulisi olla mahdollista myös silloin, kun se on maakunnan järjestämisvastuun näkökulmasta tarkoituksenmukaista. 3 momentissa säädetty maakunnan mahdollisuus rajoittaa muuten pakollisten asiakassetelien käyttöä silloin, kun asiakassetelien käyttöönottaminen voi vaarantaa maakunnan liikelaitoksen lakisääteisistä tehtävistä suoriutumisen, on riittämätön. Lakisääteisistä tehtävistä suoriutuminen on turvattava lailla eli poistamalla listasta ne 11 a kohdassa kuvatut palvelut, joissa asiakassetelin käyttö voi vaarantaa oikeuksien tosiasiallisen toteutumisen.

Tämänkin vuoksi asiakassetelin käytön kohteet ja laajuus tulisi jättää maakunnan päätettäväksi.

11c. Onko lakiluonnoksen 24 §:n sääntely riittävä erikoissairaanhoidon valtakunnallisen ja alueellisen palvelujärjestelmän turvaamisen näkökulmasta?

Vastausvaihtoehto C, ei pääosin.

Perustelut ovat kohdissa 11 a ja b.

11d. Ovatko asiakasseteliä koskevat säännökset asiakkaan aseman ja oikeuksien näkökulmasta tarkoituksenmukaisia?

Vastausvaihtoehto C, ei pääosin.

Asiakasseteli palvelee parhaiten niitä asiakkaita, joilla on kykyä arvioida tarjolla olevia palveluja. Vastaavasti ihmiset, joiden kyky arvioida palveluja on vähäisempi (kuten monet vammaiset, vanhukset ja muut haavoittuvassa asemassa olevat ihmiset), jäävät asiakassetelin tarjoamien palvelujen ulkopuolelle. Asiakassetelin laajamittainen käyttäminen tulisi siten lisäämään palvelujen eriarvoistumista, mikä olisi vastoin sote-uudistuksen alkuperäistä tarkoitusta.

Erityisesti sosiaalihuoltolain ja kehitysvammaisten erityishuollosta annetun lain mukaisia asumispalveluja tarvitsevien henkilöiden edellytykset oman palvelutarpeen mukaisen palveluntuottajan valitsemiseen ovat usein heikentyneet, mikä korostaa neuvonnan ja ohjauksen merkitystä.

11e. Turvaako asiakassetelijärjestelmä maakunnalle riittävät ohjaus- ja vaikutusmahdollisuudet järjestämisvastuun toteuttamisen näkökulmasta?

Vastausvaihtoehto C, ei pääosin.

Kun maakunnan liikelaitoksessa on arvioitu, että asiakkaan kohdalla täyttyvät asiakassetelin saamisen ehdot, asiakkaalla on 26 §:n mukaan oikeus valita asiakassetelillä annettavan palvelun tuottajaksi yksityinen palveluntuottaja.

Jos asiakas ei halua käyttää asiakasseteliä, maakunnan liikelaitos joutuu tarjoamaan palvelun muulla tavoin. Nämä muut tavat olisivat todennäköisesti oma ei-yhtiömuotoinen toiminta, toisen maakunnan tuottama palvelu tai ostopalvelu.

Lainsäädännössä ei pitäisi yksityiskohtaisesti määritellä asiakassetelillä hankittavia palveluita.

12. Lakiluonnoksen 6 luvussa säädettäisiin henkilökohtaisen budjetin käytöstä asiakkaan valinnanvapauden lisäämisessä. Mahdollistavatko säännökset asiakkaalle riittävät mahdollisuudet vaikuttaa tarvitsemiensa palvelujen toteutukseen?

Vastausvaihtoehto C, ei pääosin.

Henkilökohtaista budjettia käytettäessä palvelujen koordinaatiovastuu olisi osittain asiakkaalla. Tämä lisäisi asiakkaan vaikutusmahdollisuuksia oman palvelukokonaisuutensa sisältöön edellyttäen, että asiakkaalla on tosiasiallinen kyky tehdä valintansa hyvinvointi- ja terveyshyötyä tuottavalla tavalla.

Henkilökohtaisesta budjetista on vain vähän kotimaista kokemusta. Sekä kotimaisissa että kansainvälisissä kokeiluissa kustannukset ovat yleensä lisääntyneet. Lakiehdotuksessa henkilökohtaista budjettia esitetään otettavaksi käyttöön laajemmin kuin kansainvälisesti vertaillen missään. Tähän sisältyy riskejä. Vaarana on, että ihmiset valitsevat palveluja mielikuvien perusteella vaikuttavuuden sijaan. Ongelmana on myös hallinnollisen työn lisääntyminen, koska kaikkein heikoimmassa asemassa olevat eivät välttämättä ole kykeneviä tai motivoituneita ottamaan vastuuta palvelujensa järjestämisestä. Henkilökohtaisen budjetin käyttöönotossa pitäisi edetä asteittain kokeilujen kautta.

13. Lakiluonnoksen 7 luvussa säädettäisiin asiakkaan neuvonnasta ja ohjauksesta sekä palvelutarpeen arvioinnista. Lisäksi lakiluonnoksen 5 §:ssä säädettäisiin asiakkaalle tehtävästä yhdestä asiakassuunnitelmasta. Turvaavatko säännökset riittävän hyvin asiakkaan oikeudet sekä palvelujen toteuttamisen asiakkaan tarpeita vastaavasti?

Vastausvaihtoehto C, ei pääosin.

Osa asiakkaista ei kykene arvioimaan tarjolla olevia palveluja. On kyseenalaista, voidaanko lainsäädännön keinoin muodostaa sellaista mekanismia, jolla vaikeasti hahmotettavan palvelujärjestelmän edellyttämä suuri neuvonnan ja ohjauksen tarve olisi toteutettavissa.

Asiakassuunnitelman on tarkoitus olla keskeinen palvelujen integraation väline, mutta sen hallinnollinen asema suhteessa asiakkaan ja potilaan subjektiivisiin oikeuksiin jää epäselväksi, koska se ei ole juridisesti sitova ja valituskelpoinen hallintopäätös. Yksittäisten asiakassuunnitelmien antaminen maakunnan liikelaitoksen tehtäväksi johtaa todennäköisesti päällekkäiseen työhön perustasolla tapahtuvan asiakasyhteistyön kanssa ja maakuntien suureen kuormittumiseen asiakassuunnitelmien käsittelyssä.

14. Lakiluonnoksen 8 luvussa säädettäisiin palveluntuottajien hyväksymis- ja sopimusmenettelyistä.

14a. Ovatko säännökset hyväksymismenettelyistä lakiluonnoksen tavoitteiden kannalta tarkoituksenmukaisia?

Vastausvaihtoehto C, ei pääosin.

Koska valtakunnallisesti ei ole olemassa standardeja, suosituksia tai tietokantoja, joiden perusteella palvelutuottajia voitaisiin kattavasti arvioida, ovat yksittäisen maakunnan mahdollisuudet tuottajien rationaaliseen hyväksymiseen samoin kuin liikelaitosten mahdollisuudet tietopohjaiseen alihankintaan rajalliset.

14b. Varmistaako hallintopäätöstä ja ehtojen asettamista koskeva sääntely (42 §) riittävät mahdollisuudet maakunnan järjestämisvastuun toteuttamiseen.

Vastausvaihtoehto B, kyllä pääosin.

On tärkeää, että maakunta voi itse asettaa palveluntuottajille hyväksymisehtoja, jotka voivat vaihdella maakunnittain paikallisten olosuhteiden mukaisesti. Suurella järjestäjämaakunnalla on todennäköisesti pientä enemmän osaamista näiden ehtojen määrittelemiseksi. Tällä hetkellä käytössä olevat laadun seurantajärjestelmät eivät ole riittäviä.

14c. Ovatko säännökset sopimusmenettelyistä lakiluonnoksen tavoitteiden kannalta tarkoituksenmukaisia?

Vastausvaihtoehto B, kyllä pääosin.

52 §:ssä säädetään sopimuksen irtisanomisesta ja purkamisesta. 52 §:n 4 momentin mukaan maakunnan on tuottajaa kuultuaan irtisanottava sopimus kokonaan tai palveluyksikkökohtaisesti, jos palveluntuottaja on toistuvasti jättänyt noudattamatta lakisääteisiä velvoitteitaan, 43 §:n mukaisen päätöksen tai 48 §:n mukaisen sopimuksen ehtoja eikä ole korjannut havaittuja puutteita maakunnan asettamassa kohtuullisessa määräajassa. Irtisanominen tulee voimaan aikaisintaan kolmen kuukauden kuluttua siitä, kun irtisanomisesta on ilmoitettu palveluntuottajalle. 52 §:n 5 momentin mukaan maakunnan on purettava sopimus kokonaan tai palveluyksikkökohtaisesti, jos palveluntuottaja on olennaisesti rikkonut lain 43 §:ssä tarkoitettua päätöstä, sopimusehtoja tai muutoin lakisääteisiä velvoitteitaan taikka mennyt konkurssiin, eikä palveluntuottaja ole korjannut menettelyjään maakunnan määräämässä kohtuullisessa ajassa. Sopimus purkautuu välittömästi, jos palveluntuottaja ei ole enää palveluntuottajarekisterissä, valvontaviranomainen on kieltänyt toiminnan tai maakunta on peruuttanut hyväksymisen.

Maakunnalla tulisi olla mahdollisuus purkaa sopimus välittömästi ilman huomautusta puutteista ja menettelyn korjaamiseksi annettavaa määräaikaa, jos sopimusrikkomus on niin olennainen, ettei voida kohtuudella edellyttää sopimussuhteen jatkamista edes 52 §:n 5 momentissa tarkoitetun korjausmenettelyn pituista aikaa.

51 §:n 2 momentin mukaan ”Jollei järjestämisvastuussa oleva maakunta ole tehnyt sopimusta asiakkaan valitseman suoran valinnan palvelun tuottajan kanssa, noudatetaan sopimusta, jonka palvelun tuottaja on tehnyt sen maakunnan kanssa, jonka alueella asiakkaan valitsema sosiaali- ja terveyskeskus tai suunhoidon yksikkö toimii”. Muotoilu on ongelmallinen järjestämisvastuussa olevan maakunnan kannalta. Lainkohdan sanamuodon mukaan maakunta olisi sidottu kahden muun oikeushenkilön väliseen sopimukseen ja sen ehtoihin palvelun tuottamisesta.

15. Lakiluonnoksen 9 luvussa säädettäisiin palvelujen tuottamisesta ja palveluntuottajien velvoitteista. Ovatko säännökset lakiluonnoksen tavoitteiden kannalta tarkoituksenmukaisia?

Vastausvaihtoehto B, kyllä pääosin.

54 §:n 4 momentin mukaan suoran valinnan palveluntuottajan velvollisuudesta ottaa toimipisteessään annettavaan koulutukseen ja siihen liittyvään harjoitteluun sosiaalihuollon ja terveydenhuollon opiskelijoita säädetään järjestämislain 23 §:ssä. Järjestämislain 23 §:n mukaan palveluntuottajan on otettava toimintayksikössä annettavaan koulutukseen ja siihen liittyvään harjoitteluun sosiaalihuollon ja terveydenhuollon opiskelijoita koulutuksesta vastaavan yliopiston ja maakunnan osoituksen mukaisesti. Tämä viittaus järjestämislakiin on tarpeellinen sillä sosiaali- ja terveysalan opetus-, tutkimus- ja kehittämistoiminta tulee varmistaa. Maakunnalla on oltava mahdollisuus velvoittaa kaikki palvelujen tuottajat yhteiseen kehittämiseen, ammatillisen koulutuksen ja opiskelijoiden koulutus- ja harjoittelumahdollisuuksien edistämiseen. Ammatillisen koulutuksen ja tutkimustoiminnan jatkuvuus täytyy ylipäänsä turvat uudessa palvelujärjestelmässä. Näiden aiheuttamat kustannukset tulee korvata esimerkiksi valtion erillisrahoituksella.

Laissa tulisi määritellä, millaisia vakuusmaksuja, korvauksia tai palveluvelvoitteita yksityisille palveluntuottajille tulisi säätää siltä varalta, että yritys/palveluntuottaja menee konkurssiin tai lopettaa muuten tuotantonsa enne sopimuksen päättymistä.

16. Lakiluonnoksen 10 luvussa säädettäisiin palveluntuottajalle suoritettavista korvauksista.

16a. Ottavatko sote-keskuksen kiinteän maksun osuus ja sen määräytymistä koskevat tekijät riittävästi huomioon asiakkaiden erilaiset palvelutarpeet ja niiden aiheuttamat kustannukset?

Vastausvaihtoehto C, ei pääosin.

Tuottajille maksettavien korvausten perusteiden onnistunut määrittäminen on vaikea, mutta välttämätön tehtävä palvelujen laatua ja tehokkuutta edistävien kannusteiden luomiseksi. Kapitaatiomalli hillitsee lähtökohtaisesti parhaiten ylitarjontaa. Listautuneisiin henkilöihin perustuva rahoitus voi kuitenkin johtaa paljon palveluja tarvitsevien syrjintään ja vähän palveluja tarvitsevien suosimiseen, vääristää kilpailuasetelmaa ja heikentää palhon apua tarvitsevien palveluja. Suoriteperusteinen malli sen sijaan johtaa helposti asiakkaiden ylihoitamiseen ja lisää tarpeettomasti kustannuksia. Korvausten sekamalli, jossa osa korvauksesta maksetaan kiinteänä (niin sanottu kapitaatio) ja osa suoriteperusteisesti, on parempi kuin malli, jossa olisi vain jompikumpi komponentti.

16b. Ovatko säännökset muista korvauksista uudistuksen tavoitteiden kannalta tarkoituksenmukaisia?

Vastausvaihtoehto C, ei pääosin.

Sääntely on yleisluontoista ja valtioneuvosto voi antaa asetuksella tarkempia säännöksiä, minkä vuoksi ei ole arvioitavissa, millaiseksi korvausjärjestelmä käytännössä muodostuisi. On kannatettavaa, että maakunnalla on mahdollisuus huomioida alueelliset erityistarpeet. Erityisesti tulee huolehtia siitä, että kannustinperusteiset korvaukset kohdentuvat vaikuttavasti ja terveyttä ja hyvinvointia edistävästi.

Suun terveydenhuollossa suoriteperusteisten korvausten osuus on suuri mutta korvausten tarkempi arviointi ei ole mahdollista, sillä valtakunnallisista suun terveydenhuollon korvausperusteista ei ole vielä tietoa. Kiinteän korvauksen lisäksi maksettavan osuuden määräytymisen tulisi perustua yksittäistä toimenpidettä suurempiin hoito- ja palvelukokonaisuuksiin.

16c. Turvaavatko säännökset maakunnan liikelaitoksen sote-keskukselle ja yksityisen sote-keskukselle yhdenvertaiset toimintaedellytykset?

Vastausvaihtoehto C, ei pääosin.

Julkisella toimijalla on vastuu koko palveluketjusta. Yksityisillä toimijoilla on selvästi enemmän valmisteluaikaa kuin julkisella toimijalla. Olennaista on, että kaikilla tahoilla on riittävät mahdollisuudet valmistautua muutoksiin. Listautumisen aikataulu ei ole täysin tiedossa, tämänkin vuoksi on tärkeää, että uudistukseen liittyvään valmisteluun varataan pidempi aika kuin mitä nyt on esitetty.

17. Lakiluonnoksen 12 luvussa säädettäisiin lain voimaantulosta.

17a. Turvaavatko 85 §:n mukaiset asiakasseteliä koskevat siirtymäsäännökset palvelujen saatavuuden siirtymävaiheessa?

Vastausvaihtoehto C, ei pääosin.

Ajallinen vaiheistus siirtymäaikoineen helpottaa henkilökohtaisen budjetin ja asiakassetelin käyttöönottoa, mutta aikataulu on edelleen kireä, sillä erityisesti henkilökohtaisen budjetoinnin valmistelu on hyvin keskeneräistä. Kiireetöntä leikkaustoimintaa ei pitäisi säätää pakolliseksi asiakassetelin aiheeksi lainkaan, vaan jättää asiakassetelin käytön kohteet ja laajuus maakunnan päätettäväksi.

17b. Turvaavatko 86 ja 88 §:n mukaiset sote-keskusta koskevat siirtymäsäännökset palvelujen saatavuuden siirtymävaiheessa?

Vastausvaihtoehto C, ei pääosin.

Ajallinen vaiheistus siirtymäaikoineen helpottaa sote-keskusten käyttöönottoa, mutta aikataulu on edelleen kireä.

Jos maakunnan asukas ei ole uudistuksen voimaan tullessa eikä myöhemmin valinnut sosiaali- ja terveyskeskusta, hänelle osoitettaisiin vuoden 2022 jälkeen uusi sosiaali- ja terveyskeskus, joka on maakunnan alueella parhaiten asukkaan saavutettavissa. ”Parhaiten saavutettavissa olevan” käsitettä ei ole perusteluissa avattu tarkemmin (ajallinen saavutettavuus, liikenneyhteydet, etäisyys kotipaikasta, etäisyys keskussairaalasta, jo listautuneiden asiakkaiden määrä kullakin palveluntuottajalla?)

Pakkolistaaminen koskee myös niitä kansalaisia, jotka eivät tätä tarvitse vaan haluavat jatkaa entisten palveluntuottajien (esim. työterveyshuolto, yksityiset ei-julkisrahoitteiset palvelut, YTHS). Tämä voi olla epätarkoituksenmukaista.

17c. Turvaavatko 87 ja 89 §:n mukaiset suunhoidon yksiköitä koskevat siirtymäsäännökset palvelujen saatavuuden siirtymävaiheessa?

Vastausvaihtoehto B, kyllä pääosin.

Siirtymäsäännökset turvaavat palvelujen saatavuuden edellyttäen, että valinnanvapausmalli korvausperusteineen saadaan kokeilujen kautta toimivaksi. Riskinä siirtymävaiheessa on, että asiakkaat siirtyvät asiakasmaksujen ohjaamana yhä enemmän julkisen suun terveydenhuollon palveluihin, kunnes valinnanvapaus astuu voimaan ja asiakkaan omavastuu on sama palveluntuottajasta riippumatta.

17d. Turvaako esitys sosiaali- ja terveyspalveluiden yksityisten tuottajien toimintaedellytykset?

Vastausvaihtoehto A, kyllä.

17e. Antaako esitys riittävät edellytykset pienten toimijoiden toimimiseen sosiaali- ja terveydenhuollon palveluntuottajina?

Vastausvaihtoehto C, ei pääosin.

Esitetyt muutokset edistävät sekä valinnanvapauden että markkinoiden asteittaista vahvistumista ja kilpailun ja monituottajuuden lisääntymistä. Sosiaali- ja terveydenhuollon markkinat ovat tosin jo alkaneet keskittyä harvemmille ja suuremmille tuottajille, ja keskittymiskehitys oletettavasti jatkuu uudessa toimintaympäristössä, mikä voi vähentää kilpailua ja vaikeuttaa pienten toimijoiden tuloa markkinoille.

18. Onko uudistuksen vaikutukset arvioitu näkemyksenne mukaan oikein ja riittävästi?

Vastausvaihtoehto C, ei pääosin.

Yleisperusteluissa vaikutuksia on arvioitu oikean suuntaisesti, mutta suppeasti erityisesti ihmisiin kohdistuvien vaikutusten, kuten vammaisiin ja iäkkäisiin kohdistuvien vaikutusten sekä sukupuoli- ja henkilöstövaikutusten osalta. Taloudellisten vaikutusten osalta vaikutusarviointi on suuntaa antavaa, eikä anna riittävää varmuutta siitä, että uudistukselle asetetut taloudelliset tavoitteet voivat toteutua. Vaikutusarviointia vaikeuttaa olennaisesti tutkimustiedon puute, eikä kansainvälisestäkään tutkimuskirjallisuudesta ole juuri apua, koska vastaavanlaista uudistusta ei ole missään tehty. Jos käynnissä olevien tai käynnistyvien kokeilujen tulokset olisivat olleet käytettävissä, olisi ollut mahdollisuus luotettavampaan vaikutusarviointiin. Uudistuksen valmistelussa kiire ja jatkuvat muutokset ovat vaarantaneet myös sidosryhmien kuulemisen säädösvalmisteluprosessissa.

Vaikutusarvioinnin kriittiset havainnot eivät ilmene riittävästi sen kokonaisarviosta ja yleisperustelujen tiivistelmästä eikä ongelmia ole riittävästi ratkottu lakiesityksessä tai sen yleisperusteluissa.

Uudistuksen laajat henkilöstö- ja sukupuolivaikutukset edellyttävät hallitusta huolehtimaan velvoitteestaan edistää tasa-arvoa. Se tarkoittaa, että sosiaali- ja terveysalan maakuntien palvelukseen siirtyvän yli 200 000 pääasiassa naistyöntekijän työehdot eivät saa heikentyä siirtymän yhteydessä ja vaikutusarvioinnissa esiin nostettuja kielteisiä sukupuolivaikutuksia on ehkäistävä jo ennalta.

19. Miten arvioisitte uudistuksen vaikuttavan oman organisaationne tai jäsenorganisaatioidenne asemaan?

Uudistus edellyttää selkeää järjestäjän ja tuottajan roolien ja toimijoiden eriyttämistä, mikä edellyttää uudenlaista osaamista ja toimintatapoja. Uudistus voi parhaimmillaan selkiyttää eri toimijoiden rooleja ja keskinäisiä suhteita. Erityisenä haasteena on turvata hoito- ja palvelukokonaisuuksien eheys ja sosiaali- ja terveyspalvelujen saumaton integraatio niillä asiakkailla ja niissä palveluissa, joissa siitä on hyötyä. Tuottajien määrän lisääntyminen muodostaa myös lisähaasteen sosiaali- ja terveydenhuollon ja kuntaan jäävien toimintojen yhteensovittamiselle.

Helsingin kaupungin sosiaali- ja terveystoimiala on jo ennakoinut lainsäädännön muutoksia ja aloittanut palvelujen radikaalin uudistamisen niin, että palvelujen saatavuus ja asiakaskokemus, tuottavuus, vaikuttavuus ja henkilöstökokemus paranevat. Edellä mainittujen tavoitteiden tulisi olla myös sosiaali- ja terveydenhuollon lainsäädäntöuudistuksen perimmäiset tavoitteet. Integraatio, valinnanvapaus, digitalisaatio, järjestämisen ja tuottamisen erottaminen yms. tulisi nähdä keinoina näiden tavoitteiden saavuttamiseksi eikä itseisarvoisina tavoitteina.

Helsingin palveluissa toteutetaan todellista sosiaali- ja terveydenhuollon integraatiota monialaisissa tiimeissä, joita on erikseen satunnaisesti palveluja tarvitseville ja erikseen paljon palveluja tarvitseville asiakkaille ja asiakasryhmille. Palveluja keskitetään suurempiin toiminnallisiin kokonaisuuksiin terveys- ja hyvinvointikeskuksiin, perhekeskuksiin ja monipuolisiin palvelukeskuksiin. Palvelujen aukioloaikoja on alettu laajentaa, ja digitalisaatiota toteutetaan vauhdilla. Toiminta tulee olemaan kilpailukykyistä jatkossakin.

Helsingissä on varauduttu järjestelemään palveluja uudelleen sen mukaisesti, mitkä palvelut määritellään suoran valinnan palveluiksi ja mitkä siirtyvät maakunnan liikelaitoksen vastuulle. Helsingissä nähdään edellä kuvatut uudistamisen periaatteet tärkeiksi ja ne pyritään turvaamaan myös kansallisen uudistuksen jälkeen.

20. Muut vapaamuotoiset huomiot hallituksen esitysluonnoksesta

Alalla on merkittäviä muutostarpeita, mutta valittu valinnanvapauden malli ei vastaa näihin tarpeisiin eikä sote-uudistuksen alkuperäisiin tavoitteisin kuten terveyserojen kaventamiseen, palvelujen integraatioon tai kustannussäästöihin. markkinaehtoistaminen aiheuttaa myös suuria riskejä palvelujärjestelmän toimivuudelle ja ihmisten yhdenvertaisuudelle palvelujen saamisessa.

Sote-uudistuksen valmistelua ja järjestämisvastuun siirtoa maakuntiin tulee jatkaa siten, että keskeisiksi tavoitteiksi asetetaan palvelujen tasa-arvoinen saatavuus, terveys- ja hyvinvointierojen kaventaminen, palvelujen integraation vahvistaminen sekä asiakkaiden osallisuuden ja itsemääräämisoikeuden vahvistaminen.

Lakiehdotus ovat selkeämpi ja ymmärrettävämpi kuin edellisessä ehdotuksessa, mutta vaikutusten arviointi on edelleen vaikeaa. Esitys on sisällöltään edelleen monimutkainen ja monista toiminnallisista yksityiskohdista säädetään hyvin yksityiskohtaisesti. Sekä sosiaali- ja terveydenhuollon toimijoiden että asiakkaiden kannalta palvelujen kokonaisuus on edelleen vaikeasti hahmotettava, mikä voi johtaa käytännön toiminnassa ongelmiin lainsäädännön toteuttamisessa ja heikentää asiakaslähtöistä toimintaa.

Koko uudistuskokonaisuuden vahvuutena on järjestämisvastuun integroiminen. Sen sijaan palvelujen integraatio sote-keskuksissa jää puutteelliseksi. Järjestämisvastuussa olevien maakuntien määrä on liian suuri, jotta niillä kaikilla olisi mahdollisuudet yhdenvertaisten palvelujen tuottamiseen. Metropolialueen erityisyys olisi syytä huomioida sote-uudistuksessa erikseen.

Maakunnilla ei ole velvoitetta yhtiöittää palvelujaan, mikä on sinänsä kannatettavaa. Maakunnilla tulee kuitenkin olla oma liikelaitos tai liikelaitoksia. Tarkoituksenmukaisempaa olisi antaa maakuntien itse määrittää hallintosäännössään, miten ne toteuttavat tilaajan ja tuottajan eriyttämisen sote-palvelujen tuotannon tehokkuutta heikentämättä. Parhaiten palvelujen toteutuminen taattaisiin, jos järjestämisvastuullinen maakunta voisi itse tarkoituksenmukaisesti päättää, missä muodossa se toimintaansa harjoittaa. Julkista palvelutuotantoa ei tule lailla rajata maakunnan liikelaitoksen muotoon.

Lisäksi on odotettavissa, että lakiehdotuksessa oleva linjaus siitä, ettei maakunnan palveluja tarvitse yhtiöittää, tullaan pian lainsäädännön voimaantulon jälkeen haastamaan kilpailuneutraliteettiperusteella. Jos ratkaisun todetaan olevan Suomen eurooppaoikeudellisten velvoitteiden vastainen, tästä seuraa yhtiöittämisvelvoite riippumatta siitä, mitä kotimaisessa laissa on säädetty.

Maakunnat ovat hyvin erilaisia, minkä vuoksi lainsäädännön tulisi jättää maakunnille liikkumatilaa ja päätösvaltaa riittävästi. Kansallista yhtenäistämistä ja tarvittaessa ohjausta voitaisiin tehdä ainakin tietotuotannon, vertailutiedon ja tiettyjen kansallisten ICT-ratkaisujen (kuten valinnanvapauden ratkaisujen) osalta. Nyt ehdotettu sääntely on joiltakin osin liian yksityiskohtaista. Liian tiukalla sääntelyllä rajataan maakuntien itsehallintoa ja vaikeutetaan niiden mahdollisuuksia suunnitella ja toteuttaa omalle alueelleen parhaiten sopivaa järjestelmää.

Palvelutuotannon ja -integroinnin välineiksi esitettyjen asiakassuunnitelman, asiakassetelin ja henkilökohtaisen budjetin toimivuus selviää vasta riittävän laajojen ja tarpeeksi pitkien kokeilujen jälkeen. Näissä on syytä edetä jatkuvan kehittämisen kautta ilman ennalta määritellyn mallin käyttövelvoitetta.

Palveluseteli- ja suoranvalinnan pikainen käyttöönotto voi synnyttää epävakaan toimintaympäristön niin palvelujen järjestäjille kuin palvelujen tuottajille. Asiakkaat saattavat vaihtaa palveluntuottajaa yksittäisen skandaalin, hoitovirheen tai hygieniaongelman seurauksena hyvinkin nopeasti. Tällaisten nopeiden asiakassiirtymien vuoksi palveluntuottajien talous ja kyky työllistää voi olla ajoittain hyvin epävakaalla pohjalla. Työsuhteen tai työllisyyden epävakaus saattavat lisätä haluja siirtymiseen toisille aloille, mikä yleensä työvoimapulasta kärsivällä sosiaali- ja terveysalalla pahentaisi ongelmia. Siksi henkilökunnan siirtyminen toimipisteestä ja tuottajasta toiseen olisi huomioitava myös laissa.

Sosiaali- ja terveyspalvelut ovat keskeisiä palveluja. Tässä lakiehdotuksessa konkurssi aiheuttaa toimenpiteitä ja velvoitteita vain maakunnalle. Tämä on kuitenkin asiakkaiden, palvelujen jatkuvuuden ja henkilökunnan kannalta niin olennainen kysymys, että tulisi olla selkeät säädökset, miten sosiaali- ja terveyspalvelujen jatkuvuus turvataan mahdollisissa palveluntuottajan konkurssitilanteissa.

Useimmilla suurilla kaupungilla on jo olemassa tai kehitteillä sekä terveys- ja hyvinvointikeskus- että perhekeskus-tyyppisiä malleja, ja sellaisia luodaan myös maailmalla. Niitä kannattaa edistää tulevassakin sote-mallissa, ja toteuttaa sote-keskusmalli ja muu valinnanvapaus sen mukaisesti.

Julkiselle tuotannolle järjestäjän ja tuottajan erottaminen sekä liikelaitostaminen ja yhtiöittäminen vaativat uudenlaista osaamista ja ymmärrystä. Helsinki näkee tärkeänä tarjota em. elementteihin liittyvää kansallista tukea kaikille maakunnille. Esitetty lakiluonnos ei ota kantaa palveluverkon hajautumiseen ja sen vaikutuksiin ensihoitopalveluun. Ensihoitopalvelu on valmiustoimintaa, jossa palvelutasopäätös laaditaan riskialueiden mukaan. Mikäli potilas voi jatkossa valita oman sote-keskuksen ja asiakassetelillä tuotettavat palvelut, on riskinä että ensihoitopalvelun sidonnaisuusajat lisääntyvät ja ensihoitoyksiköt ovat liian kaukana riskialueen niille määrittelemistä alueista. Ensihoitopalvelut tulee kokonaisuudessaan hankalasti hallittavaksi ja on riski, että ensihoitopalvelun resurssit ovat tarpeeseen nähden liian pienet. Ensihoitopalvelu ei voi kaikissa tilanteissa nojautua ensivastetoimintaan sillä tietyt potilasryhmät hyötyvät myös nopeasta kuljetuksesta, jolloin ensivastetoiminta ei voi korvata ensihoitoyksikköä.

Vahva valtionohjaus on ristiriidassa maakunnan vahvaa järjestämisvastuuta korostavan pyrkimyksen kanssa. Maakunnilla palvelujen järjestäjänä tulisi olla esitettyä suurempi valta päättää palveluiden tuottamisesta. Maakunnan omilla päätöksillä tulee edetä vaiheittain kohti laajenevaa monituottajamallia ottaen samalla huomioon kunkin maakunnan erityspiirteet.

Jatkuvuuden turvaaminen järjestämisvastuun siirtyessä on välttämätöntä. Tämä korostaa uudistuksen vuosia kestävän vaiheittaisen toteuttamisen merkitystä.

21. Yksilöidyt muutosehdotukset lakiluonnokseen

Lakiesityksen 17 §:n 2 momenttiin liittyen maakunnille tulisi osoittaa velvoite tarjota koko alle 18-vuotiaiden ikäluokalle terveydenhuoltolain kouluterveyshuollon mukainen laajempi suun terveydenhuolto, määräaikaistarkastukset, suun ja hampaiston hoitotoimenpiteet, oikomishoito mukaan lukien, nuorten syrjäytymistä ehkäisevänä ja hyvinvointia lisäävänä toimenpiteenä.

Kuten lakiesityksen yksityiskohtaisissa perusteluissa tuodaan esille, seurantatutkimuksissa on osoitettu, että parhaimmat ja yhdenvertaisesti jakautuvat tulokset lasten suun terveydessä saavutetaan koko ikäluokan kattavilla palveluilla. Tällöin myös hoitoon hakeutumattomien määrää saadaan vähentymään ja tehostettua ehkäisevää hoitoa voidaan suunnata erityisesti hoitoa eniten tarvitseville.

24 §:n toisen momentin ensimmäinen virke on syytä muuttaa muotoon "Päättäessään 1 momentissa tarkoitetuista asiakassetelillä maksettavista palveluista maakunta voi rajat asiakassetelin käyttöönoton laajuutta kussakin 1 momentissa tarkoitetuissa palveluissa, jos se on tarpeen palvelukokonaisuuksien toimivuuden tai kustannustehokkaan järjestämisen perusteella.

Muutetaan lakiesityksen 41 §:n ensimmäinen virke muotoon "Maakunnan on huolehdittava siitä, että asiakassetelin ja henkilökohtaisen budjetin perusteella…".

Valinnanvapauslain 7 luvun 36 §:än 2 momenttiin tulisi kirjata sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämislain (HE 15/2017 vp) 7 luvun 52 §:ssä tarkoitettuun häiriötilanteisiin ja poikkeusoloihin varautumisen osalta, että maakunnan liikelaitos vastaa palvelujen yhteensovittamisesta myös suoran valinnan palvelujen osalta silloin, kun kyse on sosiaali- ja terveydenhuollon toimenpiteitä edellyttäviin häiriötilanteisiin ja suuronnettomuuksiin varautumisesta tai tällaisten tilanteiden aikana toimimisesta. Näin ollen palveluntuottajilla olisi velvollisuus osallistua valmiussuunnitteluun ja toimintaan häiriötilanteissa ja suuronnettomuuksissa normaalioloissa ja poikkeusoloissa.

Varautumisesta voi aiheutua kustannuksia palveluntuottajalle. Häiriötilanne saattaa lisätä valinnanvapauslain 9 §:ssä tarkoitettujen palvelujen tarpeen kysyntää ja tehokkaat varautumistoimet saattavat edellyttää laitehankintoja sekä erityisiä varautumisjärjestelyjä. Valinnanvapauslain 42 §:ään tulisi lisätä maininta, että maakunta voi asettaa palveluntuottajille myös sellaisia perusteltuja ehtoja, jotka liittyvät sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämislain (HE 15/2017 vp) 7 luvun 52 §:ssä tarkoitettuun häiriötilanteisiin ja poikkeusoloihin varautumiseen sekä häiriötilanteiden aikaiseen yhteistoimintaan ja tilanteen johtamiseen.

Valinnanvapauslakiehdotuksen 58 §:ssä säädetään palveluntuottajan velvollisuudesta tilinpäätös- ja verotustietojen antamiseen. Mainitun pykälän perusteluluonnosten mukaan tarkoitus on lisätä avoimuutta ja antaa mahdollisuudet seurata yritysten yhteiskuntavastuun toteutumista. Säännöksen soveltamisalaa ovat lähinnä suuryrityksiksi luonnehdittavat yritykset. Sen tarkoitus on myös ehkäistä aggressiivista verosuunnittelua ja veronkiertoa. Toiminta kohdistuu sosiaali- ja terveyspalveluihin julkisen hallintotehtävän yhteiskunnallisen intressien perusteella. Pykälän tarkoitus on hyväksyttävä ja tarkoituksenmukainen. Sen 3 momentin 5 kohdassa ehdotetaan kertyneiden voittovarojen ilmoittamisesta. Pykälän tarkoitusta palvelee paremmin velvollisuus ilmoittaa kirjanpidollinen tulos ennen veroja ja tuloslaskelman tuloverot. Tällöin yrityksen tuloverot voidaan suhteuttaa kirjanpidolliseen tulokseen ennen veroja. Näin laskettu prosentuaalinen efektiivinen veroaste kertoo lukijalle merkittävästi enemmän kuin pelkät euromäärät ja sidosryhmät voivat verrata tätä kyseisen maan lakisääteiseen yhteisöveroasteeseen ja näin arvioida yrityksen toimintaa verotuksen näkökulmasta.

Terveys- ja hyvinvointivaikutusten arviointi

Suoran valinnan sosiaali- ja terveydenhuollon palveluihin pääsyn nopeutuminen voi ehkäistä ongelmien kasautumista ja vähentää erityistason palveluiden tarvetta. Sosiaalihuollon ohjauksen ja neuvonnan sijoittuminen osaksi suoran valinnan palvelua voi mahdollistaa ohjaamisen myös esimerkiksi järjestöjen vertaistuen ja matalan kynnyksen osallistavan toiminnan piiriin.

Uudistuksen vaikutukset terveyttä ja hyvinvointia edistäviin toimintatapoihin, kansantautien riskitekijöihin sekä terveyden ja hyvinvoinnin edellytyksiin riippuvat siitä, missä määrin maakunnat kykenevät ohjaamaan tuottajia ja velvoittamaan ne yhteistyöhön muiden toimijoiden kanssa.

Väestön terveyden ja hyvinvoinnin kannalta on ongelmallista, jos lisääntyvä käyttö suuntautuu sellaisiin ongelmiin, jotka eivät välttämättä edes edellyttäisi sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaisen vastaanotolla käyntiä. Tämä on erityisen ongelmallista, jos samaan aikaan esimerkiksi pitkäaikaissairauksien hoito kärsii tai moniongelmaisten henkilöiden tunnistaminen ja palveluihin ohjaus heikentyy.

Edellä esitetyn perusteella kaupunginhallitus ehdottaa, että lausunnossa esitettyä valinnanvapauslakiehdotusta ei viedä eteenpäin. Valinnanvapautta voidaan haluttaessa toteuttaa nykyisen lainsäädännön pohjalta kehittäen sitä paremman sosiaalipalvelujen ja terveyspalvelujen sekä peruspalvelujen ja erikoispalvelujen integraation suuntaan sekä tarvittaessa valmistella lainsäädäntöä uudelleen. Näin suuressa kokonaisuudistuksessa tulisi joka tapauksessa edetä vaiheittain ja siirtää ensin järjestämisvastuu maakunnille.

Kaupunginvaltuusto tarkastaa pöytäkirjan tämän asian osalta heti.

Sosiaali- ja terveyslautakunta antoi kaupunginhallitukselle seuraavan esittelijän ehdotuksesta poikkeavan lausunnon:

"Lausuntonaan sosiaali- ja terveyslautakunta vastaa lausuntopyyntökyselyssä esitettyihin kysymyksiin seuraavasti:

Kysymyksiä valinnanvapauslain tavoitteista

Kokonaisuudessaan sosiaali- ja terveydenhuollon uudistamisen tavoitteena on kaventaa väestön terveys- ja hyvinvointieroja sekä hillitä palveluista aiheutuvien kustannuksien kasvua 3 miljardilla eurolla vuoteen 2029 mennessä. Valinnanvapauslain tarkoituksena on edistää sosiaali- ja terveydenhuollon asiakkaiden mahdollisuuksia valita palveluntuottaja, parantaa palvelujen saatavuutta ja laatua sekä vahvistaa palvelujärjestelmän kannusteita kustannusvaikuttavaan toimintaan ja jatkuvaan kehittämiseen.

1. Voidaanko ehdotetulla valinnanvapauslailla osaltaan kaventaa väestön terveys- ja hyvinvointieroja sekä parantaa palvelujen yhdenvertaista saatavuutta?

Vastausvaihtoehto C, ei pääosin.

Esitettävä monituottajamalli ei välttämättä paranna sosiaali- ja terveyspalvelujen saatavuutta edes suurimmissa maakunnissa, missä on kuitenkin parhaat mahdollisuudet toimivien markkinoiden syntymiselle. Palvelujen saatavuuden parantuminen rakenteita uudistamalla ei kuitenkaan sellaisenaan takaa terveys- ja hyvinvointierojen kaventumista, vaan sitä edistävät parhaiten palvelujen oikea kohdentuminen ja niiden vaikuttavuus. Valittu valinnanvapausmalli todennäköisesti hyödyttää eniten suhteellisen terveitä ja vähemmän palveluita tarvitsevia. Uudistuksesta todennäköisesti seuraavat sopeutustoimet, tuotannon hajanaisuus ja hallinnon taakan kasvu heikentävät paljon palveluita tarvitsevien hoidon integraatiota ja siten saatavuutta ja laatua.

Hallituksen esitys ei myöskään huomioi rakenteellista eikä ennaltaehkäisevää sosiaali- ja terveyspolitiikkaa. Palveluiden tuotannon pirstaleisuus hajauttaa tietoa ihmisten hyvinvointiin vaikuttavista yhteiskunnallisista tekijöistä. Lisäksi yksityisten palveluntuottajien vastuulle on mahdotonta jättää yhteiskunnan rakenteita koskettavaa vaikuttamistyötä. Hallituksen esittämä valinnanvapausmalli heikentää mahdollisuuksia vaikuttaa hyvinvointi- ja terveyserojen kehittymiseen.

Vaikuttavien palvelukokonaisuuksien luominen palvelujen tarpeenmukaiseksi kohdentamiseksi edellyttää järjestäjältä riittäviä keinoja ja uudenlaista osaamista yhdenmukaisten hoito- ja palvelukokonaisuuksien ja palvelujen integraation varmistamiseksi. Monituottajamalli aiheuttaa haasteen eri palveluiden yhteensovittamiselle.

Suun terveydenhuollon asiakasmaksukatto edesauttaisi terveyserojen kaventamista. Yhdenvertaisuus palvelujen saatavuudessa ei valtakunnan tasolla parane, jollei palveluja ole tarjolla syrjäseuduilla nykyistä enemmän. Yksityisten vakuutusten määrä saattaa kasvaa ja eriarvoisuus tätä kautta lisääntyä, jos julkisrahoitteisen terveydenhuollon säästöpaineet heikentävät potilaiden haluamien palvelujen saatavuutta.

Haavoittuvassa asemassa oleville ihmisille järjestelmä saattaa osoittautua monimutkaisemmaksi, ja edellyttää siksi huomattavasti nykyistä vahvempaa palveluneuvontaa ja -ohjausta. Sosiaalihuollon näkökulmasta on epäselvää, miten ehdotettu malli nopeuttaa palveluihin pääsyä ja estää ongelmien kasautumista. Koska sosiaaliohjauksen ja -neuvonnan työtekijöillä ei ole virkavastuuta, asiakas joudutaan monissa tapauksissa ohjaamaan liikelaitoksen sosiaalityötekijälle ja tämä voi vaikeuttaa palveluihin pääsyä sekä vaikeuttaa hoitoon pääsyä ja heikentää integraatiota.

2. Edistääkö valinnanvapauslakiluonnos tarkoituksenmukaisella tavalla asiakkaan vaikutusmahdollisuuksia omiin palveluihin?

Vastausvaihtoehto C, ei pääosin.

Valintaan kykenevien ja motivoituneiden asiakkaiden vaikutusmahdollisuudet omiin palveluihinsa lisääntyvät valinnanmahdollisuuksien kasvaessa. Yhdenvertaisuuden näkökulmasta vaikutusmahdollisuuksien tulisi lisääntyä samanarvoisesti kaikissa ryhmissä. Asiakkaan näkökulmasta on syytä huomioida, että palvelun sisältö on keskeisempi kuin palvelun tuottaja. Tämän vuoksi valinnan perusteena on oltava helposti saatavissa olevaa puolueetonta ja luotettavaa tietoa. Toistaiseksi tällaisia käyttökelpoisia vertailutyökaluja ei ole, mistä syystä valintaa ohjaavat sosiaali- ja terveyspalvelujen kannalta epäolennaiset tekijät, kuten mielikuvat, tunteet ja mainonta.

Itsemääräämisoikeuden ja asiakkaan valinnanmahdollisuuksien lisääminen on hyvä tavoite myös sosiaalihuollossa, mutta asiakkaat tulevat tarvitsemaan informoitujen valintojen tekemiseen runsaasti ohjausta ja neuvontaa. Tämä voi vähentää sosiaalityön ammattilaisten varsinaiseen sosiaalityöhön käytettävissä olevaa aikaa.

Järjestelmän monimutkaisuus ja monitahoisuus saattaa heikentää heikommassa asemassa olevien ihmisten vaikutusmahdollisuuksia ja hoitoketjujen hallintaa ja lisää pirstaleisuutta. Erityisesti muistisairaiden ja paljon palveluita käyttävien päihde- ja mielenterveysasiakkaiden osalta valinnanvapaus on haastavaa ja voi rikkoa toimivia hoitopolkuja ja kokonaisvaltaista palveluiden integraatiota. Ehdotettu järjestelmä edellyttää huomattavasti nykyistä vahvempaa palveluneuvontaa ja ohjausta.

3. Antaako lakiluonnos asiakkaalle riittävät mahdollisuudet hakeutua asiakkaan omaan tilanteeseen sopivaan palveluun?

Vastausvaihtoehto C, ei pääosin.

Lakiehdotus on monimutkainen. Se siirtää sellaista lääkäreiden tai muun henkilöstön ammattitaitoon perustuvaa vastuuta asiakkaille, mikä ei ole tarkoituksenmukaista.

Tämä riippuu valinnan tueksi tuotetusta tiedosta ja ohjauksesta, palveluvalikoimasta ja palveluntuottajien määrästä, mihin puolestaan vaikuttaa mm. palveluntuottajille maksettavat korvaukset. Kilpailutilanteessa eri toimijoiden tarve markkinoida omia palveluitaan tuottaa asiakkaan terveyden ja hyvinvoinnin kannalta vääristynyttä tietoa ja ohjausta.

Uudistus mahdollistaa asiakkaan tilanteeseen sopivaan palveluun hakeutumiseen niille, joilla on riittävät valmiudet muodostaa realistinen käsitys omasta palveluntarpeestaan ja siihen soveltuvista palveluvaihtoehdoista. Jos asiakkaan kyky käyttää valinnanvapauttaan on alentunut esimerkiksi terveydellisistä tai sosiaalisista syistä, järjestelmän moniportaisuus vaikeuttaa merkittävästi soveltuvaan palveluun hakeutumista. Kun kuitenkin tämän ihmisryhmän palveluiden kustannukset ovat suurimmat, tulee heidän palveluidensa järjestämiseen kiinnittää erityistä huomiota. Tässä korostuu palveluneuvonnan ja ohjauksen rooli, ja halutessaan asiakas voi myös jättää valitsematta.

4. Jos asiakkaalla on laaja-alaisia palveluntarpeita, toteutuuko lakiluonnoksen perusteella asiakkaan mahdollisuus saada tarpeen mukaisella tavalla yhteen sovitettuja palveluja?

Vastausvaihtoehto D, ei.

Olennaista on, että asiakkaan tarpeita voidaan arvioida kokonaisuutena ja eri palveluja ja eri ammattilaisten osaamista voidaan joustavasti yhdistää. Tämä edellyttää sekä hoito- ja palvelukokonaisuuksien että tietojärjestelmien integraatiota. Myös rahoituksen tulee tukea integroituja palveluja. Monituottajamalli vaikeuttaa merkittävästi palveluiden yhteensovittamista, koska asiakkaan kanssa työskentelevät ammattilaiset toimivat eri organisaatioissa.

Lakiehdotuksen 5§:ssä säädetään asiakassuunnitelmasta, jonka on tarkoitus olla keskeinen palvelujen integraation väline. Maakunta vastaa suunnitelman teosta, mutta myös sote-keskus voi osallistua sen laatimiseen. Asiakassuunnitelman hallinnollinen asema suhteessa asiakkaan subjektiivisiin oikeuksiin on epäselvä, koska se ei ole juridisesti sitova ja valituskelpoinen hallintopäätös. Yksittäisten asiakassuunnitelmien antaminen maakunnan liikelaitoksen tehtäväksi saattaa johtaa päällekkäiseen työhön perustasolla tapahtuvan asiakasyhteistyön kanssa.

Erityisesti sosiaalihuollossa asiakkaan valinnanvapaus edellyttää paljon resursointia palvelujen koordinointiin. Malli edellyttää omatyöntekijältä paljon perehtymistä eri tuottajien palveluihin, jotta asiakasta voidaan ohjata palvelutarpeisiin vastaaviin palveluihin ja asiakkaan asioista vastaava työntekijä voi valvoa palvelujen toteutumista asiakassuunnitelmaan kirjatulla tavalla. Erityisiä haasteita tulee olemaan perheiden palveluissa, joissa jokaisella perheenjäsenellä voi olla eri palveluntuottajilta valittuja palveluja.

Yksilö- ja perhekohtaisen lastensuojelun rajaaminen valinnanvapauden ulkopuolelle on perusteltua. Haasteena on valinnanvapauden piiriin kuuluvien sosiaalihuoltolain mukaisten perheiden palvelujen ja lastensuojelun palvelujen sovittaminen yhteen erityisesti niissä tilanteissa, joissa asiakas siirtyy sosiaalihuoltolain mukaisista palveluista lastensuojelun asiakkaaksi. Asiakkaiden palvelut pirstaloituvat ja kokonaistilanteen arviointi heikkenee, jos palveluntuottajaa joudutaan vaihtamaan lastensuojelun asiakkuuden alkaessa.

5. Turvaako lakiluonnos palvelujen horisontaalisen ja vertikaalisen integraation?

Vastausvaihtoehto C, ei pääosin.

Koko uudistuskokonaisuuden vahvuutena on järjestämisvastuun integroiminen. Sen sijaan tuottajatason integraatio jää pääosin toteutumatta sekä sosiaali- ja terveyspalvelujen välillä että perus- ja erityistason palvelujen välillä varsinkin, mikäli tieto ei välity yksiköstä toiseen. Sosiaalihuollon palvelut etääntyvät terveydenhuollon palveluista, koska niitä ei tarjota sote-keskuksissa. Integraation onnistuminen riippuu paljon siitä, miten maakunnan omat palvelut ja palveluketjut organisoidaan ja miten ohjauksen vaatimat tietojärjestelmäratkaisut toteutuvat.

Lakiluonnoksen 37 §:ään kirjattu vaatimus maakunnan liikelaitoksen ja sote-keskusten yhteistyöstä on hyvä ja liikelaitoksen sosiaalityöntekijöiden jalkautuminen sote-keskuksiin kannatettavaa, mutta sen toteuttaminen käytännössä jää vielä epäselväksi. Maakunnan liikelaitoksen työntekijöistä koostuvan ryhmän mahdollisuus palvella useampia sote-keskuksia on rajallinen. Sosiaalihuoltolain mukainen palvelutarpeen arviointi edellyttää usein useampia yksilötapaamisia sekä mahdollisesti erilaisia verkostotapaamisia, joten jalkautuvan tiimin mahdollisuus toteuttaa kokonaisvaltaista palvelutarpeen arviointia on vähäinen tai vaatisi mittavaa resursointia. Sosiaalihuolto on suurelta osin palvelutarpeen arviointia edellyttävää viranomaistoimintaa, jossa on vain vähän sellaisia tilanteita, joissa asiakkaalle voitaisiin tarjota apua konsultatiivisilla palveluilla.

6. Antaako esitys maakunnille riittävät edellytykset järjestämisvastuun toteuttamiseen?

Vastausvaihtoehto C, ei pääosin.

Kaikilla maakunnilla ei välttämättä ole riittävästi järjestämisosaamista. Lakiesityksen mukainen valtion ohjaus on vahvaa ja maakuntien mahdollisuus päättää itse tuotantotavoista on melko vähäistä. Ilman omaa verotusoikeutta maakunnan mahdollisuus vaikuttaa rahoitukseen ja sitä kautta palveluihin jää vähäiseksi.

Lakiesityksen mukainen valtion ohjaus on vahvaa ja maakuntien mahdollisuus päättää itse tuotantotavoista on melko vähäistä.

7. Edistääkö lakiluonnos toimintatapojen muutosta ja uusien palveluinnovaatioiden käyttöönottoa?

Vastausvaihtoehto B, kyllä pääosin.

Uudistus voi edistää prosessi-innovaatioita, joissa uudet markkinat ja yksityisten toimijoiden mahdollisuudet osallistua kattavammin palvelujen tuottamiseen kannustavat löytämään uusia asiakaslähtöisempiä, vaikuttavampia ja tuottavampia palvelumuotoja. Rahoitusta ohjaavien periaatteiden tulee olla toimintatapojen uudistamiseen ja palveluinnovaatioihin kannustavia. Kapitaatiopainotteinen korvausperuste voi edistää laadulla kilpailua. Kilpailutilanne jopa ”pakottaa” toimintatapojen uudelleen arviointiin ja edistää uusien toimintatapojen innovointia ja käyttöönottoa. Ohjausmekanismeilla tulee varmistaa, että ne ovat asiakaslähtöisiä ja vaikuttavia.

Markkinaehtoinen kilpailutilanne tuottajien välillä saattaa myös heikentää hyvien ratkaisujen leviämistä. Järjestelmän pirstoutumisen vuoksi palveluintegraatioon liittyvien palveluiden innovaatioille ei synny kannusteita. Voi syntyä tilanne, jolloin toimintatapojen muutos ja uudet innovaatiot tukevat enemmän yritysten kilpailukykyä, kuin asiakkaiden terveyttä ja hyvinvointia.

8. Antaako valinnanvapauslakiluonnos yhdessä muun maakunta- ja sote-uudistuksen kanssa riittävät edellytykset saavuttaa 3 miljardin euron kustannusten kasvun hillinnän tavoite?

Vastausvaihtoehto D, ei.

Kustannusten kasvun hillinnän tavoitteen kannalta valinnanvapausjärjestelmän toteuttamiseen liittyy paljon kustannuskehitykseen vaikuttavia epävarmuustekijöitä.

Valinnanvapaus lisää palveluiden tarjontaa ja sitä kautta parantaa palvelujen saatavuutta. Tarjonnan lisääminen puolestaan kasvattaa tuotannon volyymia ja kustannuksia. Mikäli palvelutuotannon tuottavuus ei parane huomattavasti, valinnanvapaus nostaa palvelujen kokonaiskustannuksia.

Nopeaa perustason palveluihin pääsyä korostava tavoite on sinänsä perusteltu. Riskinä on kuitenkin terveydenhuoltojärjestelmän kustannustehokkuuden ja vaikuttavuuden heikkeneminen, jos järjestelmän resursseja käytetään liikaa itsestään paranevien tautitilojen hoitamiseen ja jos tavoitellaan ensisijaisesti nopeaa lääkärille pääsyä kaikissa tilanteissa.

Kansainvälisen kokemuksen perusteella hoidon integraatio on keskeisimpiä keinoja turhien hoidon vaiheiden välttämiseksi. Monituottajuus ei paranna palvelujen integraatiota ja jos oletetaan, että integraatiolla olisi saavutettavissa merkittäviä kustannushyötyjä, nämä hyödyt voivat jäädä osittain toteutumatta ja kustannukset voivat pikemminkin kohota.

Tuottavuushyötyjen saavuttaminen kilpailua lisäämällä edellyttää markkinoiden muodostumisen ja ohjaamisen onnistumista. Erityisen riskin aiheuttaa palveluntuottajientuottajien mahdollisuus ohjata asiakkaaksi hakeutumista esimerkiksi kohdennetulla markkinoinnilla sekä markkinoiden jakautumiseen liittyvät riskit suoran valinnanvapauden alkaessa. Tarvitaan velvoittava ohjeistus markkinoinnille.

Muutoksen valmisteluun ja toteuttamiseen liittyvät muutoskustannukset, erityisesti tietojärjestelmien kustannukset tulevat olemaan huomattavat, ja ne vähentävät muiden kustannuksia hillitsevien toimien vaikutuksia.

Myös asiakasseteliin ja henkilökohtaiseen budjettiin liittyy kustannusten kasvun riski. Asiakkaan palvelujen tarve ja sen mukaisten palvelujen kustannukset on kyettävä määrittämään riittävän tarkasti, jotta voidaan arvioida asiakassetelillä ja henkilökohtaisella budjetilla toteutettavien vaihtoehtoisten palvelujen enimmäiskustannus. Myös henkilökohtaisen budjetin avulla toteutettavien palvelujen vaikuttavuus pitää voida varmistaa, jotta asiakkaan palvelutarpeet ja sitä kautta kustannukset eivät nousisi muissa palveluissa. Henkilökohtaisesta budjetista on vain vähän kotimaista kokemusta. Sekä kotimaisissa että kansainvälisissä kokeiluissa kustannukset ovat yleensä lisääntyneet. Lisäksi näiden asiakassetelien transaktiokustannukset voivat muodostua odottamattoman suuriksi. Tiukan valtionohjauksen, niukkojen resurssien ja kustannusten nousun takia maakunnan ainoita mahdollisuuksia kustannusten hallintaan voi olla asiakasmaksujen korottaminen.

Kustannusten kasvuvauhdin tavoiteltu hidastuminen edellyttää rakenteiden uudistamisen lisäksi ennen kaikkea radikaaleja toimenpiteitä palvelujen ja toimintamallien uudistamiseksi. Erityisesti paljon palveluja tarvitsevien asiakkaiden palvelukokonaisuuksien onnistuneella hallitsemisella ja erikoissairaanhoidon menojen kasvun hillitsemisellä voidaan kustannusten kasvua hidastaa. Nämä edellyttävät vahvaa maakunnan järjestäjäroolia ja palvelukokonaisuuksien ohjaamista. Kustannusten kasvun hallintaan on parhaat edellytykset pääkaupunkiseudulla ja suurissa maakunnissa.

Helsingin kaupungilla sote-kustannukset ovat hallinnassa ja menokehitys hyvin maltillista. Helsinki ja HUS ovat jatkuvasti kehittäneet hyvää yhteistyötä toimintojen yhä syvempään integraatioon kokonaiskustannusten hallitsemiseksi. Tätä kehitystä ei tule vaarantaa.

Valtiontalouden tarkastusvirasto (VTV) pitää sote-uudistuksen 3 miljardin säästötavoitetta epärealistisena. VTV:n tuoreen raportin mukaan sote- ja maakuntauudistusten talousvaikutuksia on erittäin vaikea arvioida.

Kysymyksiä lakiluonnoksen yksityiskohdista

9. Sosiaali- ja terveydenhuollon valinnanvapauslakiluonnoksen 3 luvussa säädettäisiin asiakkaan suoran valinnan sosiaali- ja terveyspalveluista.

9a. Turvaavatko maakunnan liikelaitoksen suoran valinnan palvelujen tuotantoa koskevat säännökset (mm. 16 §) palvelujen yhdenvertaisen saatavuuden kaikissa olosuhteissa?

Vastausvaihtoehto B, kyllä pääosin.

Lakiesitys antaa tähän paremmat mahdollisuudet. Edellytyksenä tälle on riittävä sosiaali- ja terveysalan koulutus sekä palvelutarjonta myös kasvukeskusten ulkopuolella. Viime kädessä liikelaitoksen vastuulla on tuottaa lakisääteiset palvelut lähtökohtaisesti yhdenvertaisesti.

9b. Onko lakiluonnoksen 18 §:ssä säädetty sote-keskuksen lakisääteinen palveluvalikoima sisällöltään ja laajuudeltaan tarkoituksenmukainen?

Vastausvaihtoehto C, liian suppea.

Ehdotuksen mukainen sosiaali- ja terveyskeskuksen palveluvalikoima on sosiaalihuollon osalta hyvin suppea. Sote-keskukseen esitetään vain sosiaalihuollon ammattihenkilön antamaa neuvontaa ja ohjausta. Pelkkä sosiaaliohjaus liikelaitoksesta irrallisena toimintana ei ole tarkoituksenmukaista.

Parempi tapa toteuttaa sosiaalihuollon neuvontaa sote-keskuksessa olisi antaa tämä tehtävä virkavastuullisille sosiaaliohjaajille. Maakunnan liikelaitoksen sosiaaliohjaajalla olisi mahdollisuus nähdä asiakastietojärjestelmään kirjatut sosiaalihuollon asiakastiedot ja ottaa suoraan yhteyttä asiakkaan mahdolliseen omatyöntekijään, mikä parantaisi sote-keskuksessa tehtävän arvioinnin ja ohjauksen laatua sekä nopeuttaisi asiakkaan palvelun saamista. Liikelaitoksen sosiaaliohjaaja voisi tehdä tarvittaessa kiireellisen täydentävän tai ehkäisevän toimeentulotuen päätöksen eikä asiakasta tarvitsisi ohjata eteenpäin pelkästään akuutin tilanteen edellyttämien päätösten saamiseksi.

Esitetyssä mallissa peruspalvelujen integraatio palveluntuottajatasolla jää vaatimattomaksi. Avohoidon sosiaalityön puuttumisen aiheuttamaa sote-integraation heikentymistä sote-keskuksessa korvaisi maakunnan liikelaitoksen sosiaalityötekijöiden jalkautuminen sote-keskuksiin. Tätä ei pitäisi säätää pakolliseksi vaan jalkautuvan sosiaalityön tarpeellisuus pitää jättää maakunnan harkintaan. Erillisiä jalkautuvia ryhmiä ei ehkä ole järkevä perustaa lainkaan vaan asiakkaan omatyöntekijä liikelaitoksessa voi jalkautua sote-keskukseen tarpeen mukaan. Sosiaalihuollossa on omatyöntekijävelvoite ja omatyöntekijä koordinoi ja vastaa asiakkaan palvelujen kokonaisuudesta.

Sote-integraation kannalta on keskeistä, että sote-keskuksessa on myös laajat sosiaalihuollon palvelut. Avohuollon sosiaalityön puuttuminen sote-keskuksista heikentää sote-integraatiota, mitä pyritään korvaamaan maakuntien sosiaalityöntekijöiden jalkauttamisella sote-keskuksiin. Tätä koskevaa hinnoittelua eikä jalkautumisen tosiasiaalista laajuutta ja tarvetta ole kuitenkaan arvioitu eikä sisällytetty sote-keskusten vastuulle.

Erikoisairaanhoidon palvelujen tuottaminen suoran valinnan palvelujen yhteydessä voi lisätä erikoislääkäripalvelujen kysyntää ja tätä kautta kustannuksia epätarkoituksenmukaisesti. Joidenkin alojen erikoislääkäreiden toimiminen sote-keskuksissa voi olla perusteltua, mutta näiden erikoisalojen sitova määrittely lakisääteisesti ei ole tarkoituksenmukaista, vaan se pitäisi jättää maakunnan päätettäväksi maakunnan palvelutarjonta ja kokonaistilanne huomioon ottaen. Tällainen yleislääketieteen ja useiden erikoisalojen yhteisvastaanottotyyppinen ratkaisu voisi parantaa perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon rajapintaintegraatiota ja tarjoaisi erilaisille suoran valinnan palveluntarjoajille mahdollisuuden erikoistumiseen. Tällöin peruserikoissairaanhoidon vastaanottokäyneissä ei tarvittaisi vapaaseen valintaan erillistä liikelaitoksen tekemää resursseja vaativaa asiakassuunnitelmaa.

Lääkärien siirtyminen julkiselta sektorilta mahdollisesti kevyemmän asiakaskunnan sote-keskuksiin aiheuttaa ongelmia välttämättömän erikoissairaanhoidon, kuten päivystyksen toiminnan järjestämiseen.

9c. Onko lakiluonnoksen 18 §:ssä säädetty suunhoidon yksikköjen lakisääteinen palveluvalikoima sisällöltään ja laajuudeltaan tarkoituksenmukainen?

Vastausvaihtoehto C, ei pääosin.

Realiteetit huomioiden palveluvalikoima on tarkoituksenmukainen. Lakiteksti kaipaa selkiyttämistä mm. sen osalta, mitä tässä tarkoitetaan hammaslääketieteen erikoisalalla ja mitä hammasproteettiset korjaukset kattavat. Lisäksi tulisi täsmentää, kuinka huolehditaan henkilökohtaisen budjetin asiakkaiden suun terveydenhuollon palveluista.

Mikäli tällä hetkellä Kela korvausten piirissä olevat suunhoidon asiakkaat tulevat nykyistä laajemmin yhteiskunnan tuen piiriin tulee kokonaismenoissa varautua kustannusten kasvuun.

9d. Onko lakiluonnoksen 18 § sote-keskuksen suoran valinnan palveluista riittävän selkeä siltä osin, mitkä palvelut kuuluvat suoran valinnan palvelujen piiriin ja mitkä kuuluvat maakunnan liikelaitoksen tuottamiin muihin kuin suoran valinnan palveluihin?

Vastausvaihtoehto C, ei pääosin.

Pykälä on selkeämpi kuin aiemmassa luonnoksessa. Pykälän 2 momentin ”yleislääketieteen alaan kuuluva” on monitulkintainen. Maakunnan on voitava tarkemmin määritellä, mitä nämä palvelut ovat. Muiden kuin yleislääketieteen alaan kuuluvat erikoisalapalvelut ovat sinänsä selkeästi nimetty, mutta erikseen nimettyjen erikoisalojen valikoima ei ole tarkoituksenmukainen ja pitäisi jättää maakunnan päätettäväksi.

9e. Onko lakiluonnoksen 18 § suunhoidon suoran valinnan palveluista riittävän selkeä siltä osin, mitkä palvelut kuuluvat suoran valinnan palvelujen piiriin ja mitkä kuuluvat maakunnan liikelaitoksen tuottamiin muihin kuin suoran valinnan palveluihin?

Vastausvaihtoehto B, kyllä pääosin.

Lakiteksti kaipaa termien käytön selkiyttämistä.

9f. Ovatko säännökset (mm. 18 § ja 37 §) sosiaalihuollon osalta tarkoituksenmukaisia ja riittäviä?

Vastausvaihtoehto C, ei pääosin.

Sosiaalihuollon yleisluontoinen neuvonta ei yksin riitä. Iso osa sosiaalineuvonnasta tapahtuu jo tällä hetkellä sähköisesti. Lakiesityksen mukainen sote-keskus olisi käytännössä terveyskeskus. Sote-keskuksissa tulisikin olla laajempi valikoima sosiaalipalveluita. Asiakkaan saamista sosiaalipalveluista tulisi rakentaa yhtenäinen kokonaisuus siten, että omatyöntekijyys on mahdollista eikä asiakasta turhaan pallotella konsultaatioissa.

Vapaamuotoiset huomiot

10. Lakiluonnoksen 4 luvussa säädettäisiin asiakkaan mahdollisuuksista valita maakunnan liikelaitos.

10a. Antaako lakiluonnoksen 21 § asiakkaalle tarkoituksenmukaiset mahdollisuudet valita liikelaitos?

Vastausvaihtoehto A, kyllä.

10b. Entä antaako lakiluonnoksen 22 ja 23 § asiakkaalle tarkoituksenmukaiset mahdollisuudet valita liikelaitoksen palveluyksikkö/yksiköt?

Vastausvaihtoehto A, kyllä.

11. Lakiluonnoksen 5 luvussa säädettäisiin asiakassetelin käytöstä asiakkaan valinnanvapauden lisäämisessä.

11a. Onko lakiluonnoksen 24 §:ssä säädetty asiakasseteli sisällöltään ja laajuudeltaan tarkoituksenmukainen?

Vastausvaihtoehto A, liian laaja.

Asiakasseteli voi sopia pitkäkestoisiin palveluihin, joissa asiakassuunnitelman tekeminen on järkevä itsenäinen osa palvelua.

Kohdassa 1 esitetty sosiaalinen kuntoutus soveltuu huonosti asiakassetelillä tuotetuksi palveluksi, sillä sosiaaliselta kuntoutukselta puuttuu selkeä määritelmä. Sosiaalista kuntoutusta annetaan sosiaalisen toimintakyvyn heikentymisen perusteella, minkä vuoksi sopivien palvelujen hankkiminen asiakassetelillä on todennäköisesti asiakkaille vaikeaa ilman vahvaa tukea ja ohjausta.

Pykälässä ehdotetut polikliinisesti toteutettavat kirurgiset toimenpiteet (kohta 8) ja kiireetön leikkaustoiminta (kohta 10) eivät pääsääntöisesti sovellu asiakassetelillä toteutettaviksi palveluiksi.

Ehdotuksen mukainen asiakassetelien laaja käyttö kiireettömässä leikkaustoiminnassa saattaa johtaa henkilöstösiirtymiin julkiselta yksityiselle sektorille, jolloin julkisen sektorin kyky hoitaa sille kuuluvat velvoitteet, erityisesti ympärivuorokautinen päivystys, saattaa heikentyä. Tällöin myös vaativan erikoissairaanhoidon keskittämisestä saatu hoidon laatu voi laskea erikoissairaanhoidon kokonaisuuden pirstoutuessa.

Edellä mainittua julkisen toiminnan vaarantumista ehkäisemään on säädetty 24§:n toinen ja kolmas momentti, joissa määritellään tilanteet, esim. potilasturvallisuuden vaarantuminen, jolloin asiakaseteliä ei voisi käyttää. Päivystystoiminnan vaarantuminen on kiistatta tällainen tilanne.

Kustannusten kannalta ehdotettu asiakassetelimalli olisi kallis siirtäessään suuren osan julkisen terveydenhuollon nyt tuottamista kiireettömistä kirurgisista palveluista yksityisen sektorin toiminnaksi. Samaan aikaan maakunnilla kuitenkin säilyisi velvollisuus ylläpitää päivystyksen ja valmiuden varalta sairaalajärjestelmää henkilöstöineen. Asiakassetelin aiheuttaman osaamisen ja palveluverkon hajasijoittumisen vuoksi on vaarana häiriötilanteisiin, poikkeustilanteisiin sekä suuronnettomuuksiin varautuminen sillä laajuudella, jolla se on nykyään. Asiakasseteli siirtää mahdollisesti suuria määriä henkilöstöä pois julkisen tuotannon palveluksesta ja tällöin poikkeavat tarpeet väestössä asettaa järjestelmän alttiiksi jopa sen kriittiselle toimimattomuudelle.

Erikoissairaanhoitoa on keskitetty hallituksen esityksellä 224/2016 (terveydenhuoltolain muutos) ja sen perusteella tehdyllä päivystysasetuksen muutoksella ja keskittämisasetuksella. Ristiriitaisesti edellisen kanssa toiminta hajautuisi, kun valinnanvapauslakiehdotuksessa esitetään, että kaikkeen sellaiseen leikkaustoimintaan, jota ei keskitetä yliopistosairaaloihin, pitäisi antaa asiakasseteli.

Erikoissairaanhoidon vastaanottotoiminta, polikliiniset toimenpiteet ja leikkaukset sopivat asiakassetelitoiminnaksi huonosti, koska asiakassetelin antamiseen tarvittava palvelutarpeen arvio on hoidon tuloksen näkökulmasta päällekkäistä työtä ja korkeiden hallinnollisten kustannusten vuoksi epätarkoituksenmukaista resurssien käyttöä.

Edellä mainituista syistä kiireetöntä leikkaustoimintaa ei pitäisi säätää pakolliseksi asiakassetelin aiheeksi lainkaan, vaan jättää asiakassetelin käytön kohteet ja laajuus maakunnan päätettäväksi.

Erityissairaanhoidon kokonaisuuden pirstominen eri organisaatioiden hoidettavaksi vääristää erikoissairaanhoidon kokonaisuuden hallintaa. Lisäksi on uudistuksessa otettava huomioon yliopistosairaaloiden vastuulle annetun opetuksen, tutkimuksen ja kehittämistyön edellytysten turvaaminen.

11b. Onko maakunnan liikelaitoksella 24 §:n 2 ja 3 momentissa säädettyjen rajausten perusteella edellytykset turvata riittävät palvelut kustannustehokkaalla tavalla?

Vastausvaihtoehto C, ei pääosin.

24 §:n ”varmistusmomentit” kaksi ja kolme ovat tulkinnanvaraisia ja alttiita kiistoille. Etukäteen on mahdotonta varmuudella osoittaa jonkin toiminnon siirrosta aiheutuvia ongelmia ja vahinkojen toteuduttua niihin puuttuminen on myöhäistä. Tämän vuoksi asiakassetelin käytön kohteet ja laajuus tulisi jättää maakunnan päätettäväksi.

11c. Onko lakiluonnoksen 24 §:n sääntely riittävä erikoissairaanhoidon valtakunnallisen ja alueellisen palvelujärjestelmän turvaamisen näkökulmasta?

Vastausvaihtoehto C, ei pääosin.

Perustelut ovat kohdissa 11 a ja b.

11d. Ovatko asiakasseteliä koskevat säännökset asiakkaan aseman ja oikeuksien näkökulmasta tarkoituksenmukaisia?

Vastausvaihtoehto C, ei pääosin.

Asiakasseteli palvelee parhaiten niitä asiakkaita, joilla on kykyä arvioida tarjolla olevia palveluita. Vastaavasti ihmiset, joiden kyky arvioida palveluita on vähäisempi (kuten monet vammaiset, vanhukset ja muut haavoittuvassa asemassa olevat ihmiset), jäävät asiakassetelin tarjoamien palveluiden ulkopuolelle. Asiakassetelin laajamittainen käyttäminen tulisi siten lisäämään palveluiden eriarvoistumista, mikä olisi vastoin sote-uudistuksen alkuperäistä tarkoitusta.

Erityisesti sosiaalihuoltolain ja kehitysvammaisten erityishuollosta annetun lain mukaisia asumispalveluja tarvitsevien henkilöiden edellytykset oman palvelutarpeen mukaisen palveluntuottajan valitsemiseen ovat usein heikentyneet, mikä korostaa neuvonnan ja ohjauksen merkitystä.

11e. Turvaako asiakassetelijärjestelmä maakunnalle riittävät ohjaus- ja vaikutusmahdollisuudet järjestämisvastuun toteuttamisen näkökulmasta?

Vastausvaihtoehto C, ei pääosin.

Kun maakunnan liikelaitoksessa on arvioitu, että asiakaan kohdalla täyttyvät asiakassetelin saamisen ehdot, asiakkaalla on 26§:n mukaan oikeus valita asiakassetelillä annettavan palvelun tuottajaksi yksityinen palveluntuottaja.

Jos asiakas ei halua käyttää asiakasseteliä, maakunnan liikelaitos joutuu tarjoamaan palvelun muulla tavoin. Nämä muut tavat olisivat todennäköisesti oma ei-yhtiömuotoinen toiminta, toisen maakunnan tuottama palvelu tai ostopalvelu.

Lainsäädännössä ei pitäisi yksityiskohtaisesti määritellä asiakassetelillä hankittavia palveluita.

12. Lakiluonnoksen 6 luvussa säädettäisiin henkilökohtaisen budjetin käytöstä asiakkaan valinnanvapauden lisäämisessä. Mahdollistavatko säännökset asiakkaalle riittävät mahdollisuudet vaikuttaa tarvitsemiensa palvelujen toteutukseen?

Vastausvaihtoehto C, ei pääosin.

Henkilökohtaista budjettia käytettäessä palveluiden koordinaatiovastuu olisi osittain asiakkaalla. Tämä lisäisi asiakkaan vaikutusmahdollisuuksia oman palvelukokonaisuutensa sisältöön edellyttäen, että asiakkaalla on tosiasiallinen kyky tehdä valintansa hyvinvointi- ja terveyshyötyä tuottavalla tavalla.

Henkilökohtaisesta budjetista on vain vähän kotimaista kokemusta. Sekä kotimaisissa että kansainvälisissä kokeiluissa kustannukset ovat yleensä lisääntyneet. Lakiehdotuksessa henkilökohtaista budjettia esitetään otettavaksi käyttöön laajemmin kuin kansainvälisesti missään. Tähän sisältyy riskejä. Vaarana on, että ihmiset valitsevat palveluja mielikuvien perusteella vaikuttavuuden sijaan. Ongelmana on myös hallinnollisen työn lisääntyminen, koska kaikkein heikoimmassa asemassa olevat eivät välttämättä ole kykeneviä tai motivoituneita ottamaan vastuuta palvelujensa järjestämisestä. Henkilökohtaisen budjetin käyttöönotossa pitäisi edetä asteittain kokeilujen kautta.

13. Lakiluonnoksen 7 luvussa säädettäisiin asiakkaan neuvonnasta ja ohjauksesta sekä palvelutarpeen arvioinnista. Lisäksi lakiluonnoksen 5 §:ssä säädettäisiin asiakkaalle tehtävästä yhdestä asiakassuunnitelmasta. Turvaavatko säännökset riittävän hyvin asiakkaan oikeudet sekä palvelujen toteuttamisen asiakkaan tarpeita vastaavasti?

Vastausvaihtoehto C, ei pääosin.

Osa asiakkaista ei kykene arvioimaan tarjolle olevia palveluja. On kyseenalaista, voidaanko lainsäädännön keinoin muodostaa sellaista mekanismia, jolla vaikeasti hahmotettavan palvelujärjestelmän edellyttämä suuri neuvonnan ja ohjauksen tarve olisi toteutettavissa.

Asiakassuunnitelman on tarkoitus olla keskeinen palvelujen integraation väline, mutta sen hallinnollinen asema suhteessa asiakkaan ja potilaan subjektiivisiin oikeuksiin jää epäselväksi, koska se ei ole juridisesti sitova ja valituskelpoinen hallintopäätös. Yksittäisten asiakassuunnitelmien antaminen maakunnan liikelaitoksen tehtäväksi johtaa todennäköisesti päällekkäiseen työhön perustasolla tapahtuvan asiakasyhteistyön kanssa ja maakuntien suureen kuormittumiseen asiakassuunnitelmien käsittelyssä.

14. Lakiluonnoksen 8 luvussa säädettäisiin palveluntuottajien hyväksymis- ja sopimusmenettelyistä.

14a. Ovatko säännökset hyväksymismenettelyistä lakiluonnoksen tavoitteiden kannalta tarkoituksenmukaisia?

Vastausvaihtoehto C, ei pääosin.

Koska valtakunnallisesti ei ole olemassa standardeja, suosituksia tai tietokantoja, joiden perusteella palvelutuottajia voitaisiin kattavasti arvioida, ovat yksittäisen maakunnan mahdollisuudet tuottajien rationaaliseen hyväksymiseen samoin kuin liikelaitosten mahdollisuudet tietopohjaiseen alihankintaan rajalliset.

14b. Varmistaako hallintopäätöstä ja ehtojen asettamista koskeva sääntely (42 §) riittävät mahdollisuudet maakunnan järjestämisvastuun toteuttamiseen.

Vastausvaihtoehto B, kyllä pääosin.

On tärkeää, että maakunta voi itse asettaa palveluntuottajille hyväksymisehtoja, jotka voivat vaihdella maakunnittain paikallisten olosuhteiden mukaisesti. Suurella järjestäjämaakunnalla on todennäköisesti pientä enemmän osaamista näiden ehtojen määrittelemiseksi. Tällä hetkellä käytössä olevat laadun seurantajärjestelmät eivät ole riittäviä.

14c. Ovatko säännökset sopimusmenettelyistä lakiluonnoksentavoitteiden kannalta tarkoituksenmukaisia?

Vastausvaihtoehto B, kyllä pääosin.

47 §:ssä säädetään sopimuksen peruuttamisesta. Maakunnalla tulisi olla mahdollisuus päättää sopimus määräaikoja noudattamatta, jos sopimusrikkomus on niin olennainen, ettei määräaikaa voida kohtuudella edellyttää noudatettavan.

51 §:n 2 momentin mukaan ”Jollei järjestämisvastuussa oleva maakunta ole tehnyt sopimusta asiakkaan valitseman suoran valinnan palvelun tuottajan kanssa, noudatetaan sopimusta, jonka palvelun tuottaja on tehnyt sen maakunnan kanssa, jonka alueella asiakkaan valitsema sosiaali- ja terveyskeskus tai suunhoidon yksikkö toimii”. Muotoilu on ongelmallinen järjestämisvastuussa olevan maakunnan kannalta. Lainkohdan sanamuodon mukaan maakunta olisi sidottu kahden muun oikeushenkilön väliseen sopimukseen ja sen ehtoihin palvelun tuottamisesta.

15. Lakiluonnoksen 9 luvussa säädettäisiin palvelujen tuottamisesta ja palveluntuottajien velvoitteista. Ovatko säännökset lakiluonnoksentavoitteiden kannalta tarkoituksenmukaisia?

Vastausvaihtoehto B, kyllä pääosin.

54 §:n 4 momentin mukaan suoran valinnan palveluntuottajan velvollisuudesta ottaa toimi-pisteessään annettavaan koulutukseen ja siihen liittyvään harjoitteluun sosiaalihuollon ja terveydenhuollon opiskelijoita säädetään järjestämislain 23 §:ssä. Järjestämislain 23 §:n mukaan palveluntuottajan on otettava toimintayksikössä annettavaan koulutukseen ja siihen liittyvään harjoitteluun sosiaalihuollon ja terveydenhuollon opiskelijoita koulutuksesta vastaavan yliopiston ja maakunnan osoituksen mukaisesti. Tämä viittaus järjestämislakiin on tarpeellinen sillä sosiaali- ja terveysalan opetus-, tutkimus- ja kehittämistoiminta tulee varmistaa. Maakunnalla on oltava mahdollisuus velvoittaa kaikki palvelujen tuottajat yhteiseen kehittämiseen, ammatillisen koulutuksen ja opiskelijoiden koulutus- ja harjoittelumahdollisuuksien edistämiseen. Ammattilaisten koulutuksen ja tutkimustoiminnan jatkuvuus täytyy ylipäänsä turvata uudessa palvelujärjestelmässä. Näiden aiheuttamat kustannukset tulee korvata esimerkiksi valtion erillisrahoituksella.

Laissa tulisi määritellä, millaisia vakuusmaksuja, korvauksia tai palveluvelvoitteita yksityisille palveluntuottajille tulisi säätää siltä varalta, että yritys/palveluntuottaja menee konkurssiin tai lopettaa muuten tuotantonsa ennen sopimuksen päättymistä.

16. Lakiluonnoksen 10 luvussa säädettäisiin palveluntuottajalle suoritettavista korvauksista.

16a. Ottavatko sote-keskuksen kiinteän maksun osuus ja sen määräytymistä koskevat tekijät riittävästi huomioon asiakkaiden erilaiset palvelutarpeet ja niiden aiheuttamat kustannukset?

Vastausvaihtoehto C, ei pääosin.

Tuottajille maksettavien korvausten perusteiden onnistunut määrittäminen on vaikea, mutta välttämätön tehtävä palvelujen laatua ja tehokkuutta edistävien kannusteiden luomiseksi. Kapitaatiomalli hillitsee lähtökohtaisesti parhaiten ylitarjontaa. Listautuneisiin henkilöihin perustuva rahoitus voi kuitenkin johtaa paljon palvelua tarvitsevien syrjintään ja vähän palveluita tarvitsevien suosimiseen, vääristää kilpailuasetelmaa ja heikentää paljon apua tarvitsevien palveluita. Suoriteperusteinen malli sen sijaan johtaa helposti asiakkaiden ylihoitamiseen ja lisää tarpeettomasti kustannuksia. Korvausten sekamalli, jossa osa korvauksesta maksetaan kiinteänä (niin sanottu kapitaatio) ja osa suoriteperusteisesti, on parempi kuin malli, jossa olisi vain jompikumpi komponentti.

16b. Ovatko säännökset muista korvauksista uudistuksen tavoitteiden kannalta tarkoituksenmukaisia?

Vastausvaihtoehto C, ei pääosin.

Sääntely on yleisluontoista ja valtioneuvosto voi antaa asetuksella tarkempia säännöksiä, minkä vuoksi ei ole arvioitavissa, millaiseksi korvausjärjestelmä käytännössä muodostuisi. On kannatettavaa, että maakunnalla on mahdollisuus huomioida alueelliset erityistarpeet. Erityisesti tulee huolehtia siitä, että kannustinperusteiset korvaukset kohdentuvat vaikuttavasti ja terveyttä ja hyvinvointia edistävästi.

Suun terveydenhuollossa suoriteperusteisten korvausten osuus on suuri mutta korvausten tarkempi arviointi ei ole mahdollista, sillä valtakunnallisista suun terveydenhuollon korvausperusteista ei ole vielä tietoa. Kiinteän korvauksen lisäksi maksettavan osuuden määräytymisen tulisi perustua yksittäistä toimenpidettä suurempiin hoito- ja palvelukokonaisuuksiin.

16c. Turvaavatko säännökset maakunnan liikelaitoksen sote-keskukselle ja yksityisen sote-keskukselle yhdenvertaiset toimintaedellytykset?

Vastausvaihtoehto C, ei pääosin.

Julkisella toimijalla on vastuu koko palveluketjusta. Yksityisillä toimijoilla on selvästi enemmän valmisteluaikaa kuin julkisella toimijalla. Olennaista on, että kaikilla tahoilla on riittävät mahdollisuudet valmistautua muutoksiin. Listautumisen aikataulu ei ole täysin tiedossa, tämänkin vuoksi on tärkeätä, että uudistukseen liittyvään valmisteluun varataan pidempi aika kuin mitä nyt on esitetty.

17. Lakiluonnoksen 12 luvussa säädettäisiin lain voimaantulosta.

17a. Turvaavatko 85 §:n mukaiset asiakasseteliä koskevat siirtymäsäännökset palvelujen saatavuuden siirtymävaiheessa?

Vastausvaihtoehto C, ei pääosin.

Ajallinen vaiheistus siirtymäaikoineen helpottaa henkilökohtaisen budjetin ja asiakassetelin käyttöönottoa, mutta aikataulu on edelleen kireä, sillä erityisesti henkilökohtaisen budjetoinnin valmistelu on hyvin keskeneräistä. Kiireetöntä leikkaustoimintaa ei pitäisi säätää pakolliseksi asiakassetelin aiheeksi lainkaan, vaan jättää asiakassetelin käytön kohteet ja laajuus maakunnan päätettäväksi.

17b. Turvaavatko 86 ja 88 §:n mukaiset sote-keskusta koskevat siirtymäsäännökset palvelujen saatavuuden siirtymävaiheessa?

Vastausvaihtoehto C, ei pääosin.

Ajallinen vaiheistus siirtymäaikoineen helpottaa sote-keskusten käyttöönottoa, mutta aikataulu on edelleen kireä.

Jos maakunnan asukas ei ole uudistuksen voimaan tullessa eikä myöhemmin valinnut sosiaali- ja terveyskeskusta, hänelle osoitettaisiin vuoden 2022 jälkeen uusi sosiaali- ja terveyskeskus, joka on maakunnan alueella parhaiten asukkaan saavutettavissa. ”Parhaiten saavutettavissa olevan” käsitettä ei ole perusteluissa avattu tarkemmin (ajallinen saavutettavuus, liikenneyhteydet, etäisyys kotipaikasta, etäisyys keskussairaalasta, jo listautuneiden asiakkaiden määrä kullakin palveluntuottajalla?)

Pakkolistaaminen koskee myös niitä kansalaisia, jotka eivät tätä tarvitse vaan haluavat jatkaa entisten palveluntuottajien (esim. työterveyshuolto, yksityiset ei-julkisrahoitteiset palvelut, YTHS). Tämä voi olla epätarkoituksenmukaista.

17c. Turvaavatko 87 ja 89 §:n mukaiset suunhoidon yksiköitä koskevat siirtymäsäännökset palvelujen saatavuuden siirtymävaiheessa?

Vastausvaihtoehto B, kyllä pääosin.

Siirtymäsäännökset turvaavat palvelujen saatavuuden edellyttäen, että valinnanvapausmalli korvausperusteineen saadaan kokeilujen kautta toimivaksi. Riskinä siirtymävaiheessa on, että asiakkaat siirtyvät asiakasmaksujen ohjaamana yhä enemmän julkisen suun terveydenhuollon palveluihin, kunnes valinnanvapaus astuu voimaan ja asiakkaan omavastuu on sama palveluntuottajasta riippumatta.

17d. Turvaako esitys sosiaali- ja terveyspalveluiden yksityisten tuottajien toimintaedellytykset?

Vastausvaihtoehto A, kyllä.

17e. Antaako esitys riittävät edellytykset pienten toimijoiden toimimiseen sosiaali- ja terveydenhuollon palveluntuottajina?

Vastausvaihtoehto C, ei pääosin.

Esitetyt muutokset edistävät sekä valinnanvapauden että markkinoiden asteittaista vahvistumista ja kilpailun ja monituottajuuden lisääntymistä. Sosiaali- ja terveydenhuollon markkinat ovat tosin jo alkaneet keskittyä harvemmille ja suuremmille tuottajille, ja keskittymiskehitys oletettavasti jatkuu uudessa toimintaympäristössä, mikä voi vähentää kilpailua ja vaikeuttaa pienten toimijoiden tuloa markkinoille.

18. Onko uudistuksen vaikutukset arvioitu näkemyksenne mukaan oikein ja riittävästi?

Vastausvaihtoehto C, ei pääosin.

Yleisperusteluissa vaikutuksia on arvioitu oikean suuntaisesti, mutta suppeasti erityisesti ihmisiin kohdistuvien vaikutusten, kuten vammaisiin ja iäkkäisiin kohdistuvien vaikutusten sekä sukupuoli- ja henkilöstövaikutusten osalta. Taloudellisten vaikutusten osalta vaikutusarviointi on suuntaa-antavaa, eikä anna riittävää varmuutta siitä että uudistukselle asetetut taloudelliset tavoitteet voisivat toteutua.. Vaikutusarviointia vaikeuttaa olennaisesti tutkimustiedon puute, eikä kansainvälisestäkään tutkimuskirjallisuudesta ole juuri apua, koska vastaavanlaista uudistusta ei ole missään tehty. Jos käynnissä olevien tai käynnistyvien kokeilujen tulokset olisivat olleet käytettävissä, olisi ollut mahdollisuus luotettavampaan vaikutusarviointiin. Uudistuksen valmistelussa kiire ja jatkuvat muutokset ovat vaarantaneet myös sidosryhmien kuulemisen säädösvalmisteluprosessissa.

Vaikutusarvioinnin kriittiset havainnot eivät ilmene riittävästi sen kokonaisarviosta ja yleisperustelujen tiivistelmästä eikä ongelmia ei ole riittävästi ratkottu lakiesityksessä tai sen yleisperusteluissa.

Uudistuksen laajat henkilöstö- ja sukupuolivaikutukset edellyttävät hallitusta huolehtimaan velvoitteestaan edistää tasa-arvoa. Se tarkoittaa, että sosiaali- ja terveysalan maakuntien palvelukseen siirtyvän yli 200 000 pääasiassa naistyöntekijän työehdot eivät saa heikentyä siirtymän yhteydessä ja vaikutusarvioinnissa esiin nostettuja kielteisiä sukupuolivaikutuksia on ehkäistävä jo ennalta.

19. Miten arvioisitte uudistuksen vaikuttavan oman organisaationne tai jäsenorganisaatioidenne asemaan?

Uudistus edellyttää selkeää järjestäjän ja tuottajan roolien ja toimijoiden eriyttämistä, mikä edellyttää uudenlaista osaamista ja toimintatapoja. Uudistus voi parhaimmillaan selkiyttää eri toimijoiden rooleja ja keskinäisiä suhteita. Erityisenä haasteena on turvata hoito- ja palvelukokonaisuuksien eheys ja sosiaali- ja terveyspalvelujen saumaton integraatio niillä asiakkailla ja niissä palveluissa, joissa siitä on hyötyä. Tuottajien määrän lisääntyminen muodostaa myös lisähaasteen sosiaali- ja terveydenhuollon ja kuntaan jäävien toimintojen yhteensovittamiselle.

Helsingin kaupungin sosiaali- ja terveystoimiala on jo ennakoinut lainsäädännön muutoksia ja aloittanut palvelujen radikaalin uudistamisen niin, että palvelujen saatavuus ja asiakaskokemus, tuottavuus, vaikuttavuus ja henkilöstökokemus paranevat. Edellä mainittujen tavoitteiden tulisi olla myös sosiaali- ja terveydenhuollon lainsäädäntöuudistuksen perimmäiset tavoitteet. Integraatio, valinnanvapaus, digitalisaatio, järjestämisen ja tuottamisen erottaminen yms. tulisi nähdä keinoina näiden tavoitteiden saavuttamiseksi eikä itseisarvoisina tavoitteina.

Helsingin palveluissa toteutetaan todellista sosiaali- ja terveydenhuollon integraatiota monialaisissa tiimeissä, joita on erikseen satunnaisesti palveluja tarvitseville ja erikseen paljon palveluja tarvitseville asiakkaille ja asiakasryhmille. Palveluja keskitetään suurempiin toiminnallisiin kokonaisuuksiin terveys- ja hyvinvointikeskuksiin, perhekeskuksiin ja monipuolisiin palvelukeskuksiin. Palvelujen aukioloaikoja on alettu laajentaa, ja digitalisaatiota toteutetaan vauhdilla. Toiminta tulee olemaan kilpailukykyistä jatkossakin.

Helsingissä on varauduttu järjestelemään palveluja uudelleen sen mukaisesti, mitkä palvelut määritellään suoran valinnan palveluiksi ja mitkä siirtyvät maakunnan liikelaitoksen vastuulle. Helsingissä nähdään edellä kuvatut uudistamisen periaatteet tärkeiksi ja ne pyritään turvaamaan myös kansallisen uudistuksen jälkeen.

20. Muut vapaamuotoiset huomiot hallituksen esitysluonnoksesta

Sosiaali- ja terveyslautakunta näkee, että alalla on merkittäviä muutostarpeita, mutta valittu valinnanvapauden malli ei vastaa näihin tarpeisiin eikä sote-uudistuksen alkuperäisiin tavoitteisiin, kuten terveyserojen kaventamiseen, palveluiden integraatioon tai kustannussäästöihin. Markkinaehtoistaminen aiheuttaa myös suuria riskejä palvelujärjestelmän toimivuudelle ja ihmisten yhdenvertaisuudelle palveluiden saamisessa.

Sote-uudistuksen valmistelua ja järjestämisvastuun siirtoa maakuntiin tulee jatkaa siten, että keskeisiksi tavoitteiksi asetetaan palveluiden tasa-arvoinen saatavuus, terveys- ja hyvinvointierojen kaventaminen, palveluiden integraation vahvistaminen sekä asiakkaiden osallisuuden ja itsemääräämisoikeuden vahvistaminen.

Lakiehdotus ovat selkeämpi ja ymmärrettävämpi kuin edellisessä ehdotuksessa, mutta vaikutusten arviointi on edelleen vaikeaa. Esitys on sisällöltään edelleen monimutkainen ja monista toiminnallisista yksityiskohdista säädetään hyvin yksityiskohtaisesti. Sekä sosiaali- ja terveydenhuollon toimijoiden että asiakkaiden kannalta palvelujen kokonaisuus on edelleen vaikeasti hahmotettava, mikä voi johtaa käytännön toiminnassa ongelmiin lainsäädännön toteuttamisessa ja heikentää asiakaslähtöistä toimintaa.

Koko uudistuskokonaisuuden vahvuutena on järjestämisvastuun integroiminen. Sen sijaan palvelujen integraatio sote-keskuksissa jää puutteelliseksi Järjestämisvastuussa olevien maakuntien määrä on liian suuri, jotta niillä kaikilla olisi mahdollisuudet yhdenvertaisten palvelujen tuottamiseen. Metropolialueen erityisyys olisi syytä huomioida sote-uudistuksessa erikseen.

Maakunnilla ei ole velvoitetta yhtiöittää palvelujaan, mikä on kannatettavaa. Maakunnilla tulee kuitenkin olla oma liikelaitos tai liikelaitoksia. Tarkoituksenmukaisempaa olisi antaa maakuntien itse määrittää hallintosäännössään, miten ne toteuttavat tilaajan ja tuottajan eriyttämisen sote-palvelujen tuotannon tehokkuutta heikentämättä.

Maakunnat ovat hyvin erilaisia, minkä vuoksi lainsäädännön tulisi jättää maakunnille liikkumatilaa ja päätösvaltaa riittävästi. Kansallista yhtenäistämistä ja tarvittaessa ohjausta voitaisiin tehdä ainakin tietotuotannon, vertailutiedon ja tiettyjen kansallisten ICT-ratkaisujen (kuten valinnanvapauden ratkaisujen) osalta. Nyt ehdotettu sääntely on joiltain liian yksityiskohtaista. Liian tiukalla sääntelyllä rajataan maakuntien itsehallintoa ja vaikeutetaan niiden mahdollisuuksia suunnitella ja toteuttaa omalle alueelleen parhaiten sopivaa järjestelmää.

Palvelutuotannon ja -integroinnin välineiksi esitettyjen asiakassuunnitelman, asiakassetelin ja henkilökohtaisen budjetin toimivuus selviää vasta riittävän laajojen ja tarpeeksi pitkien kokeilujen jälkeen. Näissä on syytä edetä jatkuvan kehittämisen kautta ilman ennalta määritellyn mallin käyttövelvoitetta.

Palveluseteli- ja suoranvalinnan pikainen käyttöönotto voi synnyttää epävakaan toimintaympäristön niin palvelujen järjestäjälle kuin palvelujen tuottajille. Asiakkaat saattavat vaihtaa palveluntuottajaa yksittäisen skandaalin, hoitovirheen tai hygieniaongelman seurauksena hyvinkin nopeasti. Tällaisien nopeiden asiakassiirtymien vuoksi palvelutuottajien talous ja kyky työllistää voi olla ajoittain hyvin epävakaalla pohjalla. Työsuhteen tai työllisyyden epävakaus saattavat lisätä haluja siirtymiseen toisille aloille, mikä yleensä työvoimapulasta kärsivällä sosiaali- ja terveysalalla pahentaisi ongelmia. Siksi henkilökunnan siirtyminen toimipisteestä ja tuottajasta toiseen olisi huomioitava myös laissa.

Sosiaali- ja terveyspalvelut ovat keskeisiä palveluita. Tässä lakiehdotuksessa konkurssi aiheuttaa toimenpiteitä ja velvoitteita vain maakunnalle. Kyse on kuitenkin asiakkaiden, palveluiden jatkuvuuden ja henkilökunnan kannalta niin olennainen kysymys, että tulisi olla selkeät säädökset, miten sosiaali- ja terveyspalveluiden jatkuvuus turvataan mahdollisissa julkisen tai yksityisen palveluntuottajan konkurssitilanteissa.

Useimmilla suurilla kaupungilla on jo olemassa tai kehitteillä sekä terveys- ja hyvinvointikeskus- että perhekeskus-tyyppisiä malleja, ja sellaisia luodaan myös maailmalla. Niitä kannattaa edistää tulevassakin sote-mallissa, ja toteuttaa sote-keskusmalli ja muu valinnanvapaus sen mukaisesti.

Julkiselle tuotannolle järjestäjän ja tuottajan erottaminen sekä liikelaitoistaminen ja yhtiöittäminen vaativat uudenlaista osaamista ja ymmärrystä. Helsinki näkee tärkeänä tarjota em. elementteihin liittyvää kansallista tukea kaikille maakunnille. Esitetty lakiluonnos ei ota kantaa palveluverkon hajautumiseen ja sen vaikutuksiin ensihoitopalveluun. Ensihoitopalvelu on valmiustoimintaa, jossa palvelutasopäätös laaditaan riskialueiden mukaan. Mikäli potilas voi jatkossa valita oman sote-keskuksen ja asiakassetelillä tuotettavat palvelut, on riskinä että ensihoitopalvelun sidonnaisuusajat lisääntyy ja ensihoitoyksiköt ovat liian kaukana riskialueen niille määrittelemistä alueista. Ensihoitopalvelu tulee kokonaisuudessa hankalasti hallittavaksi ja on riski että ensihoitopalvelun resurssit ovat tarpeeseen nähden liian pienet. Ensihoitopalvelu ei voi kaikissa tilanteissa nojautua ensivastetoimintaan sillä tietyt potilasryhmät hyötyvät myös nopeasta kuljetuksesta jolloin ensivastetoiminta ei voi korvata ensihoitoyksikköä.

Vahva valtionohjaus on ristiriidassa maakunnan vahvaa järjestämisvastuuta korostavan pyrkimyksen kanssa. Maakunnilla palveluiden järjestäjänä tulisi olla esitettyä suurempi valta päättää palveluiden tuottamisesta. Maakunnan omilla päätöksillä tulee edetä vaiheittain kohti laajenevaa monituottajamallia ottaen samalla huomioon kunkin maakunnan erityspiirteet.

Jatkuvuuden turvaaminen järjestämisvastuun siirtyessä on välttämätöntä. Tämä korostaa uudistuksen vuosia kestävän vaiheittaisen toteuttamisen merkitystä.

21. Yksilöidyt muutosehdotukset lakiluonnokseen

Liittyen lakiesityksen §17 2 momenttiin: Maakunnille tulisi osoittaa laissa velvoite tarjota koko alle 18-vuotiaiden ikäluokalle terveydenhuoltolain kouluterveyshuollon mukainen laajempi suun terveydenhuolto, määräaikaistarkastukset, suun ja hampaiston hoitotoimenpiteet ja oikomishoito mukaan lukien, nuorten syrjäytymistä ehkäisevänä ja hyvinvointia lisäävänä toimenpiteenä.

Kuten lakiesityksen yksityiskohtaisissa perusteluissa tuodaan esille, seurantatutkimuksissa on osoitettu, että parhaimmat ja yhdenvertaisesti jakautuvat tulokset lasten suun terveydessä saavutetaan koko ikäluokan kattavilla palveluilla. Tällöin myös hoitoon hakeutumattomien määrää saadaan vähentymään ja tehostettua ehkäisevää hoitoa voidaan suunnata erityisesti hoitoa eniten tarvitseville.

Pykälän 24 § toisen momentin ensimmäinen virke on syytä muuttaa muotoon "Päättäessään 1 momentissa tarkoitetuista asiakassetelillä maksettavista palveluista maakunta voi rajata asiakassetelin käyttöönoton laajuutta kussakin 1 momentissa tarkoitetussa palvelussa, jos se on tarpeen palvelukokonaisuuksien toimivuuden tai kustannustehokkaan järjestämisen perusteella.

Muutetaan lakiesityksen 41 §:n ensimmäinen virke muotoon: "Maakunnan on huolehdittava siitä, että asiakassetelin ja henkilökohtaisen budjetin perusteella…"

Terveys- ja hyvinvointivaikutusten arviointi

Suoran valinnan sosiaali- ja terveydenhuollon palveluihin pääsyn nopeutuminen voi ehkäistä ongelmien kasautumista ja vähentää erityistason palveluiden tarvetta. Sosiaalihuollon ohjauksen ja neuvonnan sijoittuminen osaksi suoran valinnan palvelua voi mahdollistaa ohjaamisen myös esimerkiksi järjestöjen vertaistuen ja matalan kynnyksen osallistavan toiminnan piiriin.

Uudistuksen vaikutukset terveyttä ja hyvinvointia edistäviin toimintatapoihin, kansantautien riskitekijöihin sekä terveyden ja hyvinvoinnin edellytyksiin riippuvat siitä, missä määrin maakunnat kykenevät ohjaamaan tuottajia ja velvoittamaan ne yhteistyöhön muiden toimijoiden kanssa.

Väestön terveyden ja hyvinvoinnin kannalta on ongelmallista, jos lisääntyvä käyttö suuntautuu sellaisiin ongelmiin, jotka eivät välttämättä edes edellyttäisi sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaisen vastaanotolla käyntiä. Tämä on erityisen ongelmallista, jos samaan aikaan esimerkiksi pitkäaikaissairauksien hoito kärsii tai moniongelmaisten henkilöiden tunnistaminen ja palveluihin ohjaus heikentyy.”

Hallintoylilääkäri Jukka Pellinen oli kutsuttuna asiantuntijana läsnä kokouksessa tämän asian käsittelyssä.