Lausuntopyyntö, terveydenhuoltolain muuttaminen ja perusterveydenhuollon hoitotakuun tiukentaminen, sosiaali- ja terveysministeriö

Pormestari päätti antaa sosiaali- ja terveysministeriölle seuraavan lausunnon terveydenhuoltolain sekä eräiden muiden lakien muuttamista koskevasta hallituksen esitysluonnoksesta (perusterveydenhuollon hoitotakuun tiukentaminen):

Esityksen tausta

Perusterveydenhuollon saatavuudessa on vuosia ollut puutteita. Hoitoon pääsyn odotusajat sekä voimassa olevan lainsäädännön määräajat ovat kansainvälisesti verrattuna pitkiä. Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen mukaan maaliskuussa 2021 kiireettömälle lääkärin avosairaanhoidon vastaanottokäynnille pääsi 64 prosentissa käynneistä viikon sisällä hoidon tarpeen arvioinnista. Hyvinvointialueittain tarkasteltuna hoitoon pääsyssä on kuitenkin suuria eroja. Yli seitsemän vuorokautta odottaneiden osuus oli maaliskuussa 2021 yli puolet kaikista toteutuneista kiireettömistä lääkärin vastaanottokäynneistä Kanta-Hämeen (50,8 %), Varsinais-Suomen (52,8 %) ja Etelä-Karjalan (54,2 %) tulevien hyvinvointialueiden alueilla. Pienin osuus yli seitsemän vuorokautta odottaneita oli Kainuun (10 %), Pohjois-Karjalan (11,1 %) ja Keski-Uudenmaan hyvinvointialueilla. Mainittuihin lukuihin on kuitenkin suhtauduttava varauksellisesti. Kuten esityksen perusteluissakin sivulla 34 todetaan, valtakunnallinen luotettava arviointi perusterveydenhuollon kiireettömän avosairaanhoidon ajantasaisesta hoitoon pääsystä on osoittautunut vaikeaksi.

Tätä taustaa vasten hoitoon pääsyn nopeuttaminen on perusteltua, mutta perusterveydenhuollossakaan hoitoon pääsyn nopeuden ei sinänsä pitäisi olla ensisijainen tavoite. Tavoitteena tulisi olla oikea-aikainen, laadukas ja vaikuttava hoito. Kategorinen laissa säädetty hoitoon pääsyn yläraja ei välttämättä toteuta näitä tavoitteita. Se voi johtaa pahimmillaan epätarkoituksenmukaiseen manipulatiiviseen suoritteiden tuottamiseen ja lain kirjaimen täyttämiseen ilman terveyshyötyjä. Perusteluja nimenomaan seitsemän vuorokauden (käytännössä viiden arkipäivän) määräaikaan ei esitetä. Määräaika voisi olla myös lyhyempi tai pidempi, esimerkiksi kaksi viikkoa.

Esityksen vaikutusten arviointia

Lakiesitys aiheuttaisi hyvinvointialueille ja Helsingille tarpeen lisätä perusterveydenhuollon avosairaanhoidon kapasiteettia merkittävästi. Kapasiteetin lisäystä ei pystytä toteuttamaan nykyisiä toimintatapoja kehittämällä, vaan suunniteltu lainmuutos aiheuttaa mm. painetta lisätä ostopalvelujen määrää yksityisiltä palveluntuottajilta.

Perusterveydenhuollon avosairaanhoidon saatavuuden parantuminen todennäköisesti lisäisi palvelujen kysyntää. Helsingin kaupunki ja muut hyvinvointialueet kamppailevat jo nyt ammattitaitoisen henkilöstön saatavuudesta. Lainmuutos kiristäisi entisestään tilannetta saada koulutettua henkilökuntaa vastaamaan kasvanutta kysyntää.

Esityksen perustelujen mukaan kustannuspaine hyvinvointialuetaloudelle olisi arvion mukaan kokonaisuudessaan suhteessa nykytilaan 109 miljoonaa euroa vuonna 2023 (ottaen huomioon, että voimaantulo on huhtikuun alussa), 114 miljoonaa euroa vuonna 2024 ja 103 miljoonaa euroa vuodesta 2025 lukien. Toiminnan volyymin muutoksien aiheuttamien kustannusten arviointi on vaikeaa. Todennäköistä on, että kustannukset on arvioitu liian pieniksi.

Lainmuutos tulisi voimaan yhdessä laajan sosiaali- ja terveydenhuollon ja pelastustoimen rakenteellisen uudistuksen toimeenpanon kanssa, jossa mm. Helsingin kaupungin laskennallinen rahoitus pienenee merkittävästi. Hyvinvointialueiden kasvavat kustannukset tulisivat valtion rahoitettaviksi. Ne eivät kuitenkaan kattaisi muutoksesta kaupungille aiheutuvia kustannuksia.

Lainmuutoksella on vaikutuksia moneen perusterveydenhuollon avosairaanhoitoon liittyvään palvelusektoriin. Sosiaali- ja terveyspalvelujen rakenneuudistuksen tavoitteena on, että palvelut ovat yhteen sovitettuja, hoitoketjut sujuvia ja ihmiset saavat tarpeenmukaiset ja vaikuttavat palvelut oikea-aikaisesti. Sosiaali- ja terveydenhuollon toiminnan painopistettä siirretään edelleen perustason palveluihin ja ennaltaehkäisevään toimintaan.

On arvioitu, että sairausvakuutuksen avulla rahoitetusta ja työnantajien työterveyshuollon kautta hankkimasta terveyskeskusten palveluvalikoimaa vastaavasta palvelutuotannosta kohdentuu jatkossa enenevässä määrin kysyntää hyvinvointialueen perusterveydenhuollon palveluihin. Tästä aiheutuva kustannusten nousu ja hoitohenkilökunnan saatavuuden haasteet kuormittaisivat entisestään sosiaali- ja terveyspalveluja. Monikanavarahoituksen yksinkertaistamista koskevissa suunnitelmissa on yksityisen terveydenhuollon sairausvakuutuskorvauksen poistaminen. Tämä lisäisi edelleen perusterveydenhuollon avosairaanhoitoon kohdistuvaa painetta.

Esityksen mukaan kapasiteetin lisäys voisi tapahtua toimintatapojen kehittämisen lisäksi mm. lisäämällä kyseisessä toiminnassa työskentelevän ammatti- ja tukihenkilöstön määrää ja lisäämällä digitalisaatiota hyödyntävää teknologiaa. Nämä toimenpiteet ovat tärkeitä, mutta niiden vaikutukset näkyvät kuitenkin viiveellä. Tällöin lainmuutoksen suurimmat vaikutukset kohdistuvat patoutuneesta kysynnästä johtuen (mm. jonojen purku ja covid-19-pandemian aiheuttama hoito- ja palveluvelan purku) ensimmäisiin vuosiin, jolloin Helsingin kaupunki ja hyvinvointialueet eivät ole ehtineet sopeuttamaan toimintaansa muutosta vastaavalle tasolle.

Lainmuutoksen seurauksena yksityisten palveluntuottajien kysyntä kasvaa, koska kaupungilla ja muilla hyvinvointialueilla ei ole saatavilla riittävästi henkilökuntaa huolehtimaan hoitoon pääsystä annetussa ajassa.

Terveydenhuollossa palvelujen lisääminen lisää myös palvelujen kysyntää. Tämän vuoksi on todennäköistä, että myös epätarkoituksenmukainen kysyntä lisääntyy.

Perusterveydenhuollossa hoidon jatkuvuus on yksi tärkeimmistä laatua ja vaikuttavuutta lisäävistä tekijöistä. Julkisen perusterveydenhuollon lääkärivaje heikentää paitsi hoidon saatavuutta myös sen jatkuvuutta. Nopeaan hoitoon pääsyyn panostaminen ei sinänsä paranna jatkuvuutta vaan se voi jopa heikentyä, kun vastaanottava terveydenhuollon ammattilainen vaihtuu tiuhaan lainsäädännön aiheuttaman aikapaineen vuoksi. Hoidon jatkuvuuden parantaminen edellyttäisi lisää yleislääketieteen erikoislääkäreiden virkoja perusterveydenhuoltoon.

On epätodennäköistä, että julkisen perusterveydenhuollon avosairaanhoitoon riittäisi tarvittava määrä lääkäreitä, terveydenhoitajia ja sairaanhoitajia. Yksityisen sektorin panosta on välttämätöntä käyttää paikkamaan tätä puutetta. Ehdotettu tuhannen yleislääkärin työpanoksen lisääminen voi olla pitkän aikavälin visio, mutta se ei ole toteutettavissa lähivuosina.

Myöskään hammaslääkäreitä ei ole saatavissa riittävästi. Lisäksi hammashoitajien saatavuus ja erityisesti itsenäiseen hoitotyöhön tai oikomishoitoon perehtyneiden hammashoitajien saatavuus on heikko. Hammashoitajien huono saatavuus vaikuttaa myös mahdollisuuteen rekrytoida hammaslääkäreitä. Erikoishammaslääkäreiden saatavuus on myös heikko. Ostopalvelujen ja palveluseteleiden osuus tulee suun terveydenhuollossa olemaan erittäin merkittävä.

Hoitoon pääsyä voidaan ja tulee parantaa myös muilla keinoilla kuin vaikeaksi osoittautuvalla lisähenkilöstön rekrytoinnilla. Näitä keinoja ovat erityisesti omahoidon, itsehoidon, neuvonnan ja ohjauksen sekä sähköisten palvelujen ensisijaisuus. Nämä on otettava vahvasti lainsäädännössä huomioon. Lisäksi on välttämätöntä, että velvoitteita voidaan toteuttaa hyödyntäen monialaisia tehtävänkuvia ja tiimejä sekä eri ammattiryhmien osaajia. Käytännössä tämä tarkoittaa sitä, että esimerkiksi matalan kynnyksen mielenterveyspalveluihin tai fysioterapeutin vastaanotolle potilas voidaan ohjata suoraan ilman varsinaista hoidon tarpeen arviota kuten Helsingissä nykyisin toimitaan.

Sekä perusterveydenhuollon avosairaanhoidossa että suun terveydenhuollossa merkittävimmät syyt pitkiin odotusaikoihin ovat tällä hetkellä suuri ja patoutunut kysyntä, vaikeudet henkilöstön saatavuudessa, covid-19-pandemia ja riittämätön digitaalisten palvelujen ja teknologian hyödyntäminen.

Hoitotakuun tiukentaminen nopeuttaisi kiireettömään hoitoon pääsyä. Sen sijaan lainmuutoksella ei olisi vaikutusta asiakkaan läpimenoaikaan eli koko hoitoprosessin pituuteen. Kokonaissaatavuus ei välttämättä paranisi. Tämän vuoksi hoidon laatuun, potilasturvallisuuteen, hoidon jatkuvuuteen tai hoidon vaikuttavuuteen hoitotakuun tiukentaminen ei toisi muutosta.

Esityksen sivulla 36 perusterveydenhuollon hoitotakuun viitataan sisältävän A-klinikkatyyppiset yksiköt. Näiden päihdehuoltolain 6 §:n mukaisten erityisesti päihdehuoltoon tarkoitettujen palvelujen osalta esitys hidastaisi ja kaventaisi hoitoon pääsyn mahdollisuuksia. Päihdehuollon erityispalvelut on Helsingissä rakennettu niin, että asiakkaan on mahdollista aloittaa hoito ilman edeltävää ammattilaisarviota. Hoidon pystyy aloittamaan tarvittaessa jopa anonyymisti, mikä on tärkeää päihdeongelmaan liittyvän stigman vuoksi. Lähetteen osastovieroitukseen sekä laitoskuntoutukseen pystyy tällä hetkellä tekemään sekä sosiaali- että terveydenhuollon ammattilaiset. Esitys koskee perusterveydenhuollossa tarjottavia terapeuttisia menetelmiä, jotka eivät ole riittäviä välineitä esimerkiksi sosiaalisesti ja taloudellisesti huono-osaisten päihderiippuvaisten hoitamiseen ja tukemiseen.

Mikäli A-klinikkatyyppinen toiminta (Helsingissä päihdepoliklinikat ja muut matalan kynnyksen päihdepalvelut) jatkossa järjestettäisiin terveydenhuollon toimintana hoitotakuuta silmällä pitäen, päihdeongelmasta kärsivän henkilön tulisi jatkossa odottaa ensin pääsyä terveydenhuollon ammattilaisen hoidon tarpeen arviointiin. Nykyisin hän voi aloittaa hoidon ilman edeltävää ammattilaisarviota tai yhtä hyvin terveydenhuollon kuin sosiaalialan ammattilaisen arvioon perustuen. Tämä vaikuttaisi väistämättä kielteisesti sekä hoidon että tarvittavan henkilökunnan saatavuuteen. Esityksessä tulee mahdollistaa alueelliset erityispiirteet siten, että laki toimisi mahdollistajana eikä rajoittajana. Helsingissä erityispiirteenä ovat huono-osaisuuteen ja päihteiden käyttöön liittyvät kompleksiset ilmiöt.

Suun terveydenhuollossa kertaluonteisen patoutuneen kysynnän purkamisen jälkeen ei todennäköisesti tarvita pysyvästi lisähenkilökuntaa hoitotakuun tiukentamisen vuoksi. Suun terveydenhuollossa hoitovelan purkamista vaikeuttaa kuitenkin suun terveydenhuollon ammattilaisten puute. Omaan toimintaan ei saada tarpeeksi tekijöitä toimenpiteistä huolimatta. Myös ostopalveluissa on vakavia ongelmia sovittujen työvuorojen täyttämisessä ja mahdollisissa lisähankinnoissa. Lisäksi palvelusetelituottajat ovat tuoneet esille uusien asiakkaiden rajoitteen, koska yksityisellä puolella kysyntä on kasvanut jälleen.

Yhteenveto

Helsingin kaupunki toteaa, että tavoite perusterveydenhuollon hoitoon pääsyn parantamiseksi on sinänsä kannatettava, mutta esitetyn lainsäädännön toimeenpano esitetyllä aikataululla tulee olemaan erittäin haastava tehtävä. Hoitotakuun tiukentaminen tulisi toteuttaa ajallisesti vaiheittain sekä perusterveydenhuollon avosairaanhoidossa että suun terveydenhuollossa. Erityisesti julkisen perusterveydenhuollon henkilöstövaje voi tehdä tavoitteen saavuttamisen mahdottomaksi. Muutos on huomioitava täysimääräisenä Helsingin sosiaali- ja terveydenhuollon ja pelastustoimen valtionrahoituksessa vuodesta 2023 alkaen. Helsingin kaupunki tähdentää, että sellaista lakia ei pidä säätää, jonka toteuttamiseen ei ole riittävästi henkilöstöä tai rahoitusresursseja saatavilla.