Lausuntopyyntö, valtioneuvoston asetus hyvinvointialueiden rahoituksesta, valtiovarainministeriö

Pormestari päätti antaa valtiovarainministeriölle seuraavan lausunnon valtioneuvoston asetukseksi hyvinvointialueiden rahoituksesta:

Yleisiä huomioita hyvinvointialueiden rahoituksesta

Helsinki haluaa kiinnittää asetusluonnoksesta annettavan lausunnon yhteydessä huomiota siihen, että hyvinvointialueiden rahoitusmallia on välttämätöntä kehittää edelleen. Helsinki on koko uudistuksen valmistelun ajan tuonut esille, että nykyinen hyvinvointialueiden rahoitusmalli ei huomioi riittävästi alueellisia eroja esimerkiksi palvelutuotannon olosuhteissa, kuten tuotantopanosten hinnoissa ja väestörakennetekijöissä. Helsinki on esittänyt konkreettisia muutosehdotuksia rahoitusmalliin keskusteluissa rahoitusmallin kehittämisestä myös keskeisten sidosryhmien kanssa.

Helsinki pitää erittäin valitettavana, että hyvinvointialueiden rahoitusmalli on niiden toiminnan käynnistyessä edelleen puutteellinen ja vaatii, että rahoitusmallin jatkokehittämistä tehdään esimerkiksi alueellisten erityispiirteiden ja kustannustekijöiden huomioon ottamisen, sairastavuustekijöiden valinnan, todellisuutta vastaavien kustannusten sekä hyvinvointialueittaisen todellisen rahoitustarpeen osalta. Lisäksi rahoitusmallin jatkokehittämisessä tulisi pyrkiä siihen, että saataisiin todellisia kustannuksia vastaavia korvauksia, ei laskennallisiin arvioihin perustuvia.

Helsingin näkemyksen mukaan on kestämätöntä, että rahoitusmallissa siirtyvät kustannukset, joiden perusteella siirtymätasaus määritetään, lasketaan aluekohtaisesti tilinpäätöksen 2021 ja talousarvion 2022 keskiarvojen suhteellisena osuutena valtakunnallisesta keskiarvosta. Verrattuna talousarvion 2022 perusteella laskettuihin prosenttiosuuksiin Helsinki menettää tässä laskentamallissa yli 50 miljoonaa euroa.

Vuoden 2023 talousarviovalmistelussa ei ole ollut tiedossa eduskunnan vuoden 2023 talousarvioesitykseen liittyvät hyvinvointialueiden uusia ja laajenevia tehtäviä koskevien esityksien päätökset. Rahoituksessa on tärkeää huomioida nämä tekijät, mutta aikataulua tulee kehittää. Talouden pitkäjänteisen suunnittelun näkökulmasta tilanne, jossa hyvinvointialueiden rahoitukseen tulee tarkennuksia talousarvioiden hyväksymisen jälkeen, on kestämätön.

Yleisiä huomioita asetusluonnoksesta

Helsingin kaupunki pitää valitettavana, että asetusmuutoksen valmistelu on toteutettu hyvin myöhäisessä vaiheessa sosiaali-, terveys- ja pelastuspalvelujen uudistuksen valmistelua. Koska rahoituslakia ei ole muutettu puutteellisuuksien korjaamiseksi, ei asetusluonnoksessakaan ole huomioitu riittävästi Helsingin aiempia huomioita rahoitusmallin puutteellisuudesta.

Rahoitusmalli pohjautuu osin erilaisiin tietojärjestelmiin kirjattuihin tietoihin, esimerkiksi hyte-kertoimen sekä diagnoosien osalta. Rahoituksen pohjana olevan tiedon pitää perustua luotettaviin tietolähteisiin eivätkä teknisten järjestelmien haasteet saa vaikuttaa rahoitukseen. Rahoituksen pohjana on perusteltua käyttää laajalti kansallisesti käytössä olevia ja tietosisällöltään riittävän tarkkoja tietolähteitä. Mikäli haasteita tietojen saatavuudessa on, täytyy saada riittävän tarkka kuva, onko ongelmana kirjauskattavuuden puute vai tekniset tiedonsiirron haasteet. Helsinki haluaa kiinnittää huomioita siihen, että esimerkiksi Avohilmon tietojen siirrossa on ongelmia potilastietojärjestelmän ja THL:n välillä, jonka vuoksi tiedon laatu ei ole nykyisellään kattavaa.

1 § Hyvinvointialueindeksin laskenta

Hyvinvointialueindeksissä painotetaan yleistä ansiotason indeksin muutosta 0,60, kuluttajahintaindeksin muutosta 0,30 sekä hyvinvointialuetyönantajan sosiaaliturvamaksujen muutosta 0,10. Henkilöstökustannukset ovat merkittävä erä sosiaali-, terveys- ja pelastuspalveluissa, joten sinänsä niiden painoarvo on perusteltu. Indeksi ei kuitenkaan millään tavalla huomioi toimintaympäristön muutoksia, jotka vaikuttavat merkittävästi hintatasoon. Esimerkiksi nykyinen inflaatio on muista tuotantotekijöistä riippuvaa (tarjonta) sekä monetaarinen ilmiö (kysyntä), jolloin kyseiset painot eivät välttämättä tavoita tätä kustannustason nousua (esim. energian hinta). Nykyisessä tilanteessa ilman lisärahoitusta kustannusten nousu tulee alimitoitetusti rahoitetuksi ja aiheuttaa merkittäviä hankaluuksia tiukassa rahoitustilanteessa.

Helsinki on aiemmin esittänyt ja esittää edelleen, että valtiovarainministeriö julkaisisi sekä hyvinvointialueiden hintaindeksin että sitä koskevan taustalaskelman. Helsinki esittää, että indeksin julkaisemisen yhteydessä VM julkaisee myös ansiotasoindeksin, kuluttajahintaindeksin ja hyvinvointialuetyönantajan sosiaaliturvamaksujen muutokset, jotta alueet saavat tämän tiedon kootusti yhdestä lähteestä.

2§ Laskennallisten kustannusten perushinnat

Helsingin kaupunki on aiemmissa lausunnoissaan kiinnittänyt huomiota, että rahoituksen pitäisi perustua toteutuneisiin ja todellisiin kustannuksiin, ei laskennallisiin kustannuksiin. Valtakunnallisten perushintojen käyttäminen ei huomioi alueiden erilaisia hintatasoja (esimerkiksi vuokrat ja henkilöstökustannukset) eikä lakisääteisten tehtävämuutosten aluekohtaisia kustannusvaikutusten eroja. Tämän vuoksi rahoitusmallia pitää jatkokehittää niin, että pohjana voidaan käyttää aluekohtaisia hintoja. Helsingin näkemyksen mukaan myös tehtävämuutosten taloudelliset vaikutukset pitää määritellä hyvinvointialueittain, eikä pelkästään koko maan tasoisesti.

Myöhäisen valmistelun vuoksi, vuoden 2023 rahoitus ei vieläkään ole selvillä hyvinvointialueilla ja Helsingin kaupungilla kuukautta ennen uudistuksen voimaantuloa. Paloittain ja myöhäisessä vaiheessa tehty valmistelu vaikeuttaa taloussuunnittelua.

3 § Hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen indikaattorit ja niiden painokertoimet

Helsingin kaupunki pitää lähtökohtaisesti hyvänä, että hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen on huomioitu hyvinvointialueiden rahoituksessa kannustavana elementtinä. Helsingin kaupunki pitää välttämättömänä, että indikaattoreita kehitetään. Lisäksi kehitystyössä on huomioitava, että hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen kertoimen (hyte-kertoimen) laskenta ja siihen liittyvä logiikka on läpinäkyvämpää ja ymmärrettävämpää.

Valtioneuvosto vahvistaa joka neljäs vuosi valtakunnalliset strategiset tavoitteet sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämiselle (§22), ja osana tätä määritellään kansalliset tavoitteet hyvinvoinnin ja terveyden edistämiselle sekä hyvinvointialueiden, kuntien ja muiden toimijoiden väliselle tätä koskevalle yhteistyölle. Kaupungin näkemyksen mukaan hyvinvointialueiden hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen hyte-kertoimen indikaattoreissa tulisi huomioida kansalliset hyte-tavoitteet ja niiden seuranta.

Helsinki on aiemmassa lausunnossaan sosiaali- ja terveydenhuollon vähimmäistietosisältöjen hyte-osuuksista tuonut esille, että olisi loogista sisällyttää alueen hyte-kertoimen mukaiset indikaattoritiedot osaksi hyvinvointikertomuksen ja -suunnitelman vähimmäistietosisältöjä kokonaisuudessaan, ei vain osittain.

Hyte-kertoimessa pitäisi huomioida alueelliset erityispiirteet. Pääkaupunkiseudulla on monia väestörakenteeseen liittyviä alueellisia erityispiirteitä, kuten esimerkiksi segregaatio ja alueelliset terveyserot. On huomioitava, että tiettyjen ilmiöiden painottuminen on alueellinen ja väestörakenteeseen kytköksissä oleva asia ja niihin vaikuttaa moni muukin asia kuin hyvinvoinnin terveyden edistämisen työ. Lisäksi esitetyissä indikaattoreissa pitäisi kiinnittää huomiota eri ikäryhmiin ja niiden tasapainoon sekä eri ikävaiheissa esiintyviin hyvinvoinnin keskeisiin haasteisiin, erityisesti nuoret ja ikäihmiset voisivat olla nykyistä esitystä vahvemmin edustettuna.

Hyte-kertoimessa tulisi huomioida riittävällä tasolla sosiaalihuollon osa-alueet hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen näkökulmasta. Kansallisen datan määrittelyyn sosiaalihuollossa tulee kiinnittää huomioida. Avohilmo-tietojen lisäksi tulisi huomioida esimerkiksi psykiatrian tiedot, jotka ovat merkityksellisiä esimerkiksi alkoholinkäyttö-indikaattorin kannalta. Hyte-kertoimen indikaattoreissa tulisi huomioida vahvemmin ennaltaehkäisy, koska sote-uudistuksen yhtenä keskeisenä tavoitteena on ennaltaehkäisyn vahvistaminen.

Hyte-kertoimen indikaattorien määrittelystä ja muodostamisesta tarvitaan yksityiskohtaisempaa tietoa. Esimerkiksi tulosindikaattorista ”lonkkamurtumat 65 vuotta täyttäneillä, % vastaavan ikäisestä väestöstä” ei käy ilmi, mitkä Hilmo-tiedot on huomioitu. Indikaattoreiden ”elintapaneuvonnan toteutuminen tyypin 2 diabetesriskissä oleville Käypä hoito -suosituksen mukaisesti” sekä ”työttömien terveystarkastukset” sisällöissä, määrittelyssä ja lukujen suhteutuksissa on puutteita. Työttömien terveystarkastuksia mittaavassa kokonaisuudessa tulisi huomioida sosiaalihuollossa tapahtuva työkyvyn selvittämiseen liittyvä toiminta. ”Toimeentulotukea pitkäaikaisesti saaneet 25−64-vuotiaat” indikaattorin tulisi olla perustoimeentulotukea saaneet ja tietolähteenä asiakastilastot. Toimeentulotuki-indikaattorissa tulisi huomioida lapsiperheet ja 65 vuotta täyttäneet. Ikääntyneiden köyhyys on usein pysyvää ja siitä aiheutuu riskejä hyvinvoinnille ja terveydelle. Lapsiperheköyhyys on merkittävä asia erityisesti lasten mahdollisuuksien ja tulevaisuuden näkökulmasta.

Esityksen perusteella on vaikea arvioida tarkemmin indikaattoreiden vaatimaa prosessia tiedolla johtamisen ja henkilökunnan työn näkökulmasta. Jatkossa olisi tärkeää huomioida, että hyte-kerroin edellyttää mahdollisimman vähän lisätyötä henkilökunnan kirjaamisen osalta ja kertoimeen sisältyvien indikaattoreiden pääpaino voisi olla enemmän terveys- ja hyvinvointihyödyn seuraamisessa. Esimerkiksi sairastavuusindikaattori lukee useasta rekisteristä tiedon, joka tukee sen luotettavuutta, eikä ole sen varassa, että henkilökunnan tulee muistaa kirjata koodi erikseen.

Helsingin erillisratkaisua ei ole huomioitu asetuksessa. Helsingissä hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen työtä toteutetaan kaupunkitasoisesti ja kaupunkiyhteisellä johtamisrakenteella. Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämislaissa 6§ on määritelty Helsingille muista kunnista ja hyvinvointialueista poikkeavia hyte-tehtäviä. Tästä syystä Helsinki esittää, että esimerkiksi hyvinvointialueen ja kunnan hyte-kertoimen tulosindikaattorit voisivat olla Helsingissä samat tai suurimmaksi osaa samat.

4 § Pelastustoimen riskikertoimen tekijät ja niiden painokertoimet

Ristiriita hyvinvointialueen rahoituslain 617/2021 kanssa

Asetusluonnoksen 4 § mukaan pelastustoimen riskikertoimen määrittämiseksi hyvinvointialueen alue jaetaan yhden neliökilometrin suuruisiksi ruuduiksi, joille kullekin Tilastokeskus laskee regressiomallin avulla riskitason. Regressiomallin selittäjinä ovat asukasluku, kerrosala ja niiden yhteisvaikutus. Riskitason perusteella riskiruudut jaetaan neljään riskiluokkaan I, II, III ja IV.

Kirjaus on ristiriidassa laissa hyvinvointialueen rahoituksesta (617/2021, 23 §) kuvatun menettelyn kanssa, jossa todetaan: ”Riskikertoimen laskennassa otetaan huomioon ne riskiruudut, joiden Tilastokeskuksen laskema tai joilla tapahtuneiden onnettomuuksien perusteella määräytyvä riskiluokka on I ja II tai joiden painokerroin ruudulla sijaitsevan riskikohteen tai sillä harjoitetun toiminnan perusteella on 1.”

Kirjaus on ristiriidassa myös asetuksen taustamuistion kanssa, jossa niin ikään todetaan, että ”riskikertoimen laskennassa otetaan huomioon ne riskiruudut, joiden Tilastokeskuksen laskema tai joilla tapahtuneiden onnettomuuksien perusteella määräytyvä riskiluokka on I ja II tai joiden painokerroin ruudulla sijaitsevan riskikohteen tai sillä harjoitetun toiminnan perusteella on 1.”

Asetusmuistiossa ei ole perusteltu, miksi asetustekstistä on jätetty pois riskiluokan määräytyminen ruudussa tapahtuneiden onnettomuuksien perusteella.

Rahoituksen määräytymisperusteista

Pelastustoimen näkökulmasta rahoitusmallin suurin epäkohta on riskikerroin, joka on painoarvoltaan liian suuri suhteessa alueen asukaslukuun. Hyvinvointialueiden rahoituslaskelmissa Helsingin pelastustoimen riskikerroin on laskettu Suomen alhaisimmaksi. Rahoituslaskelmissa myös pääkaupungin korkea asukastiheys heikentää Helsingin pelastustoimen rahoitusasemaa suhteessa muihin alueisiin. Lisäksi rahoitusmallissa riskikertoimen laskenta painottaa kertoimen taustalla vaikuttavien riskiruutujen summan aluekohtaisella asukasluvulla ja tämä laskutekninen toteutus heikentää suhteettomasti Helsingin riskikerrointa suhteessa muihin alueisiin. Yhdessä nämä tekijät johtavat merkittävään rahoitusvajeeseen Helsingin pelastustoimessa, eivätkä rahoituksen jakamisperusteet vastaa pelastustoimen riskeihin varautumiseen perustuvaa tarvetta.

Helsingin riskikertoimesta johtuva rahoitusosuus on 11 euroa/asukas, joka on selvästi matalin pelastustoimen alueista. Esimerkiksi Vantaa-Keravalla ja Länsi-Uudellamaalla on riskikertoimesta johtuva rahoitusosuus 23 euroa/asukas. Pirkanmaalla ja Varsinais-Suomessa vastaava rahoitusosuus on 27 euroa/asukas. Tällainen rahoitusperusteen ero muihin suuriin pelastustoimen hyvinvointialueisiin verrattuna ei ole Helsingin erityispiirteet huomioiden mitenkään perusteltu. Laskennallisen riskitason perusteella yli 25 % Suomen riskiluokan I ruuduista sijaitsee Helsingissä. Tämä on enemmän kuin 14 muun hyvinvointialueen alueilla sijaitsee riskiluokan I ruutuja yhteensä.

Rahoitusmallin riskikertoimen ja asukastiheyden vaikutuksen laskentatapa aiheuttaa sen, että Helsingin kaupungin nykyjärjestelmässä tekemät panostukset Helsingin pelastustoimeen valuvat osin sellaisten hyvinvointialueiden pelastustoimeen, joissa nykyisin ei ole huolehdittu pelastustoimen tehokkaasta ja samalla taloudellisesti tuottavasta järjestämisestä

Riskiluokkiin I ja II kuuluvien riskiruutujen painotuksesta

Helsingin kaupunki katsoo, että riskiluokkaan I kuuluvia ruutuja tulee painottaa rahoitusmallissa korkeammalla painoarvolla kuin riskiluokkaan II kuuluvia ruutuja. Riskiluokkien I ja II ruutujen tulee saada rahoituksen määrittelyssä erilainen painoarvo, koska ne ovat riskeiltään ja pelastustoiminnan toimintavalmiuden vaatimuksiltaan eritasoisia. Nyt lausuttavana olevassa asetusluonnoksessa ja hyvinvointialueen rahoituksesta annetussa laissa (617/2021) riskiluokkiin I ja II kuuluvia ruutuja käsitellään samanarvoisina. Tämä ei ole loogista, kun tavoitteena on säätää rahoituksen jakamisesta ja kohdentamisesta riskeihin perustuen.

Rahoituksen riskiperustaisuudesta

Pelastustoimen järjestämislain (613/2021) mukaisesti pelastustoimen palvelutasopäätöstä tehtäessä on otettava huomioon kansallisesti merkittävät riskit, selvitettävä alueella esiintyvät uhkat ja arvioitava niistä aiheutuvat riskit sekä määriteltävä toiminnan tavoitteet, käytettävät voimavarat, tuotettavat palvelut ja niiden taso. Nyt lausunnolla olevassa asetuksessa ja pelastustoimen rahoituksen määräytymisessä ei kuitenkaan huomioida kansallisesti merkittäviä riskejä. Esimerkiksi Helsingissä on huomattavan paljon yhteiskunnan elintärkeiden toimintojen ja kriittisen infrastruktuurin kannalta kansallisesti merkittäviä erityisen riskin kohteita, jotka eivät tule millään lailla huomioiduksi pelastustoimen riskikertoimen tekijöissä ja sitä kautta rahoituksen jakautumisessa.

Asetusluonnoksen 4 § mukaan sellaisten riskiluokkaan III ja IV kuuluvan riskiruutujen painokerroin, jolla sijaitsevalle kohteelle on pelastuslain 48 §:n nojalla laadittava erityistä vaaraa aiheuttavien kohteiden ulkoinen pelastussuunnitelma tai jolla sijaitsee kokonaishenkilömäärältään yli 1 500 henkilön puolustusvoimien pysyvässä käytössä oleva alue taikka jolla sijaitsee lentoasema, jolle on reitti- tai tilausliikennettä, on 1.

Helsingin kaupungin mielestä on hyvä, että laskennallisen riskitason lisäksi asetuksessa pyritään huomioimaan myös erityisiä riskikohteita. Asetuksessa huomioitujen riskikohteiden joukko on kuitenkin melko suppea. Asetuksessa huomioitavien riskikohteiden listaa tuleekin jatkossa vielä kehittää ja kiinnittää huomiota myös siihen, kuinka korkean riskin kohteita ne ovat suhteessa toisiinsa.

Pelastuslaitoksissa on lisäksi käytännössä havaittu, että riskikohteita sisältävien riskiruutujen huomioimisessa on olemassa riski erilaisille tulkinnoille pelastuslaitoksittain. Tämä johtuu muun muassa siitä, että riskiruudukon ruutujaon asettumisella suhteessa kohteeseen voi olla suuri merkitys siihen, kuinka monen ruudun alueelle riskikohteen tulkitaan ulottuvan. Sisäministeriöltä saadun ohjeistuksen mukaan laajojen kohteiden tapauksessa huomioidaan ne ruudut, joiden alueesta kohde peittää vähintään 51 %. Esimerkiksi lentokenttäalue voi sijoittua usean riskiruudun alueelle siten, ettei se tule peittäneeksi yhdenkään ruudun pinta-alasta 51 prosenttia, eikä näin ollen tule näillä kriteereillä huomioiduksi.

Lisäksi esimerkiksi lentoasemien ja laajojen ulkoisen pelastussuunnitelman laatimista edellyttävien kohteiden osalta tulkinta kohteen maantieteellisestä laajuudesta voi vaihdella. Helsingin kaupunki toteaa, että riskikohteiden yhdenmukainen huomioiminen rahoituksen määräytymisen perusteena on erittäin tärkeää ja siihen tulee kiinnittää erityistä huomiota.

Kirjauksen yksityiskohtaisuudesta ja Tilastokeskuksen roolista

Helsingin kaupungin mielestä nyt lausuttavana olevassa asetuksessa tai hyvinvointialueen rahoituslaissa (617/2021) ei ole tarkoituksenmukaista säätää, että pelastustoimen riskikertoimen laskee nimenomaan Tilastokeskus. Sen sijaan riskikertoimen laskemisen voisi hoitaa tarvittaessa muukin sisäministeriön osoittama taho. Pelastustoimella on ollut haasteita saada tarvittava riskiruutuaineisto asukas- ja rakennustietoineen ajoissa pelastustoimen palvelutasopäätösten pohjaksi laadittavien riskianalyysien valmistelemiseksi Tilastokeskukselta.

Pelastustoimen järjestämisestä annetun lain (613/2021, 6 §) nojalla annettava asetus pelastustoimen palvelutasopäätöksestä (asetusluonnos lausunnolla, 6 §) velvoittaa pelastustoimen laatimaan riskiruudukon sisältävän riskianalyysin palvelutasopäätöksen valmistelun perustaksi.

Helsingin kaupungin mielestä niin ikään ei ole välttämättä tarkoituksenmukaista säätää, että riskitaso laskettaisiin nimenomaan käyttäen regressiomallia, jonka selittäjinä ovat asukasluku, kerrosala ja niiden yhteisvaikutus. Koska riskitason laskentaan käytettävän regressiomallin parametreja ei määritetä täsmällisesti asetuksessa, ei ole myöskään tarkoituksenmukaista säätää sitä, että riskitaso laskettaisiin juuri asukaslukuun, kerrosalaan ja niiden yhteisvaikutukseen perustuvalla regressiomallilla.

Yleisempi kirjaus mahdollistaisi pelastustoimessa valtakunnallisesti käytettävän riskitason laskentamallin päivittämisen muuttamatta asetusta tältä osin. Riskimallin päivittämistarve on tunnistettu pelastustoimialalla ja sen kehittämismahdollisuuksia on tutkittu muun muassa sisäministeriön johtamassa Pelastustoimen ja siviilivalmiuden suorituskyky ja suunnitteluperusteet -hankkeessa. Nykyisin pelastustoimessa käytössä oleva regressiomalli määritellään täsmällisesti VTT:n tutkimusraportissa1 Pelastustoimen riskianalyysimallien kehittäminen, johon viitataan sisäministeriön antamassa pelastustoimen toimintavalmiuden suunnitteluohjeessa (sisäasiainministeriön julkaisuja 21/2012).

Asetuksen luettavuudesta

Asetusluonnoksessa todetaan, että ”Riskiluokkaan I tai ja II kuuluvan riskiruudun painokerroin on 1.” Kirjaus on kirjoitusvirheen vuoksi epäselvä ja tulisi korjata muotoon ”riskiluokkaan I tai II kuuluvan riskiruudun…”

5 § Hyvinvointialueiden rahoituksen laskelmien tarkistaminen vuonna 2023

Helsinki pitää tärkeänä, että hyvinvointialueiden rahoituksen laskelmat ovat mahdollisimman oikeellisia ja kannattaa muutoksia, jotka vahvistavat oikeellisuutta. Palkkaharmonisaatiokustannusten osalta olisi kaivattu tarkempaa laskelmaa, mikä vaikutus olisi ja miten tähän arvioon on päästy.

6 § Voimaantulo

Helsingin kaupungin näkemyksen mukaan hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen kertoimen sisältöä tulee kehittää ennen sen voimaantuloa.