Vahingonkorvaus, takaisinsaantivaatimus, vahinkoasia 27.1.2012, LähiTapiola
Takaisinsaantivaatimus, lisäkorvaus, liukastuminen, LähiTapiola Keskinäinen Vakuutusyhtiö
Päätös
Kaupunkiympäristön toimialan hallintopäällikkö päätti hyväksyä hakijan lisäkorvausvaatimuksen seuraavasti.
Hakijalle korvataan 5 200,06 euroa. Enemmät vaatimukset hylätään.
Päätöksen perustelut
Hakijan esittämät vaatimukset ja perusteet
LähiTapiola Keskinäinen Vakuutusyhtiö on 2.2.2023 esittänyt kaupungille lisäkorvausvaatimuksen takaisinsaantiasiassa 3501203047, joka koskee 27.1.2012 sattunutta liukastumista. Hakija vaatii kaupunkia korvaamaan vahingoittuneelle maksamiaan sairaanhoitokuluja ja tapaturmaeläkettä yhteensä 20 359,62 euroa. Hakija on oikeutettu asiassa takaisinsaantiin tapaturmavakuutuslain 61 §:n nojalla.
Rakennusviraston palveluosaston lakimies on hyväksynyt tätä asiaa koskevan vahingonkorvausvaatimuksen päätöksellä 14.6.2012 § 307.
Sovellettavat säännökset
Sairaanhoitokulut korvataan lähtökohtaisesti julkisen terveydenhuollon kustannustason mukaisesti. Yksityisen terveydenhoitopalvelun kustannukset korvataan, jos yksityisen palvelun käyttöön on vahingonkärsijän kannalta ollut erityinen peruste, kuten hoitoon pääsyn viivästymisen aiheuttama haitta vahingonkärsijän terveydentilaan, tai tarvittavaa palvelua ei ole saatavilla julkisella puolella. Käytäntö perustuu vahinkoa kärsineen vahingon rajoittamisvelvollisuuteen. Takaisinsaantivaatimuksessa ei ole esitetty erityistä perustetta yksityisten terveydenhoitopalveluiden käyttöön.
Vakuutuslaitoksen takautumiskorvaus voi olla enintään sen suuruinen, mitä korvausvastuussa oleva olisi velvollinen korvaamaan vahingoittuneelle. Vahingonaiheuttaja ei siten vastaa sellaisista vahingoista, jotka olisi voitu välttää vahingonkärsijän asianmukaisilla rajoittamiskeinoilla. Hakemalla maksu- tai lääkekattoa vahingonkärsijä pyrkii siihen, että hoito- ja lääkekustannukset eivät nousisi tarpeettoman suuriksi.
Sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetussa laissa on
säädetty palvelujen käyttäjälle kalenterivuoden aikana asiakasmaksuista aiheutuville kustannuksille enimmäismäärä eli maksukatto. Maksukaton ylittymisen jälkeen ovat maksukattoon sisältyvät palvelut maksuttomia kyseisen kalenterivuoden loppuun saakka. Vuonna 2022 ja 2023 sosiaali- ja terveydenhuollon palveluista perittäville asiakasmaksuille säädetty maksukatto on 692,00 euroa.
Lääkkeiden vuosiomavastuusta säädetään sairausvakuutuslaissa. Jos saman kalenterivuoden aikana alkuomavastuun ja vakuutetulle korvatuista lääkkeistä, kliinisistä ravintovalmisteista sekä perusvoiteista korvaamatta jääneiden korvauksen perusteena olevien kustannusten yhteismäärä ylittää 592,16 euroa (vuosiomavastuu vuonna 2022 ja 2023), vakuutetulla on oikeus ylittävältä määrältä lisäkorvaukseen. Lisäkorvaus on 100 prosenttia 2,50 euron lääkekohtaisen omavastuun ylittävältä osalta.
Helsingin kaupunki soveltaa edellä mainittuja maksukattoja korvauskäytännössään. Koska takautumiskorvaus voi olla enintään sen suuruinen, mitä Helsingin kaupunki olisi velvollinen korvaamaan vahingonkärsijälle, korvataan vakuutusyhtiölle terveydenhuollon asiakasmaksuja enintään 692,00 euroa per kalenterivuosi. Lääkevalmisteiden osalta enimmäiskorvaus on 592,16 euroa ja tämän täytyttyä 2,50 euroa per lääkärin määräämä lääkevalmiste.
Näin ollen hakijalle korvataan liukastumisvahingosta aiheutuneita erittelyiden mukaisia lääkekuluja vuodelta 2022 maksukaton täytyttyä jo aiemmin, (Kaupunkiympäristön hallintojohtajan 25.10.2022 § 16 päätös) yhteensä 87,50 euroa ja hoitokuluista korvataan 2023 vuodelta 102,60 euroa (vuodelta 2022 korvattu aiemmilla päätöksillä maksukattoon asti).
Tapaturmavakuutuskeskuksen ohjeen mukaan tapaturmaeläkkeestä korvataan takaisinsaantiasiassa 25 % vahingoittuneen vuosityöansiosta. Näin ollen kaupunki korvaa hakijan 1.8.2022 - 31.12.2022 maksamasta tapaturmaeläkkeestä yhteensä 3 510,34 euroa (5 x 702,07 euroa) sisältäen indeksikorotukset. Ajalta 1.1.2023 - 28.2.2023 tapaturmaeläkkeestä korvataan yhteensä 1 499,62 euroa ( 2 x 749,81 euroa) sisältäen indeksikorotukset. Tapaturmaeläkkeistä korvataan yhteensä 5 009,96 euroa.
Korvaus suoritetaan hakijan laskussa ilmoittamalle pankkitilille.
Tämän päätöksen jälkeen kaupunki on suorittanut vahingosta korvauksia yhteensä seuraavasti:
Vammanhoito (sis. lääkkeet ja lääkärikäynnit) | 15 396,87 |
Tilapäinen haitta | 6 000,00 |
Pysyvä haitta | 8 173,99 |
Päivärahat | 34 260,17 |
Tapaturmaeläke | 93 534,84 |
Muut kulut (sis. matkakulut | 1 388,85 |
Yhteensä | 158 754,72 |
HL 51 §:n perusteella kirjoitusvirheenä korjattu vammaishoito, muut kulut ja yhteenlasketut summat 25.7.2023, AA
Vammanhoito (sis. lääkkeet ja lääkärikäynnit) | 15 321,48 |
Tilapäinen haitta | 6 000,00 |
Pysyvä haitta | 8 173,99 |
Päivärahat | 34 260,17 |
Tapaturmaeläke | 93 534,84 |
Muut kulut (sis. matkakulut | 1 382,85 |
Yhteensä | 158 673,33 |
Sovelletut oikeusohjeet
Vahingonkorvauslaki (412/1974) 2 luku 1 §, 5 luku 1 §, 5 luku 2 §
Laki sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista (734/1992) 6 a §
Asetus sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista (912/1992) 7-8 §
Sairausvakuutuslaki (1224/2004) 5 luku 1 §, 5 luku 8 §
Tapaturmavakuutuslaki (608/1948) 61 §
Tapaturmavakuutuskeskus: Takautumisoikeus työtapaturma- ja ammattitautivakuutuksessa (2019)
Toimivalta päätöksenteossa
Kaupunkiympäristön toimialajohtajan 19.12.2022 tekemän päätöksen § 45 mukaan hallintopäällikkö päättää toimialaa koskevasta vahingonkorvauksesta silloin, kun vahingonkorvausvaatimuksen määrä on yli 15 000 euroa.
This decision was published on 14.03.2023
OHJEET OIKAISUVAATIMUKSEN TEKEMISEKSI
Tähän päätökseen tyytymätön voi tehdä kirjallisen oikaisuvaatimuksen. Päätökseen ei saa hakea muutosta valittamalla tuomioistuimeen.
Oikaisuvaatimusoikeus
Oikaisuvaatimuksen saa tehdä
- se, johon päätös on kohdistettu tai jonka oikeuteen, velvollisuuteen tai etuun päätös välittömästi vaikuttaa (asianosainen)
- kunnan jäsen.
Oikaisuvaatimusaika
Oikaisuvaatimus on tehtävä 14 päivän kuluessa päätöksen tiedoksisaannista.
Oikaisuvaatimuksen on saavuttava Helsingin kaupungin kirjaamoon määräajan viimeisenä päivänä ennen kirjaamon aukioloajan päättymistä.
Mikäli päätös on annettu tiedoksi postitse, asianosaisen katsotaan saaneen päätöksestä tiedon, jollei muuta näytetä, seitsemän päivän kuluttua kirjeen lähettämisestä. Kunnan jäsenen katsotaan saaneen päätöksestä tiedon seitsemän päivän kuluttua siitä, kun pöytäkirja on nähtävänä yleisessä tietoverkossa.
Mikäli päätös on annettu tiedoksi sähköisenä viestinä, asianosaisen katsotaan saaneen päätöksestä tiedon, jollei muuta näytetä, kolmen päivän kuluttua viestin lähettämisestä.
Tiedoksisaantipäivää ei lueta oikaisuvaatimusaikaan. Jos oikaisuvaatimusajan viimeinen päivä on pyhäpäivä, itsenäisyyspäivä, vapunpäivä, joulu- tai juhannusaatto tai arkilauantai, saa oikaisuvaatimuksen tehdä ensimmäisenä arkipäivänä sen jälkeen.
Oikaisuvaatimusviranomainen
Viranomainen, jolle oikaisuvaatimus tehdään, on Helsingin kaupungin kaupunkiympäristölautakunta.
Oikaisuvaatimusviranomaisen asiointiosoite on seuraava:
Suojattu sähköposti: https://securemail.hel.fi/
Käytäthän aina suojattua sähköpostia, kun lähetät henkilökohtaisia tietojasi.
Muistathan asioinnin yhteydessä mainita kirjaamisnumeron (esim. HEL 2021-000123), mikäli asiasi on jo vireillä Helsingin kaupungissa.
Sähköpostiosoite: | helsinki.kirjaamo@hel.fi |
Postiosoite: | PL 10 |
00099 HELSINGIN KAUPUNKI | |
Käyntiosoite: | Pohjoisesplanadi 11-13 |
Puhelinnumero: | 09 310 13700 |
Kirjaamon aukioloaika on maanantaista perjantaihin klo 08.15–16.00.
Oikaisuvaatimuksen muoto ja sisältö
Oikaisuvaatimus on tehtävä kirjallisena. Myös sähköinen asiakirja täyttää vaatimuksen kirjallisesta muodosta.
Oikaisuvaatimuksessa on ilmoitettava
- päätös, johon oikaisuvaatimus kohdistuu
- miten päätöstä halutaan oikaistavaksi
- millä perusteella päätöstä halutaan oikaistavaksi
- oikaisuvaatimuksen tekijä
- millä perusteella oikaisuvaatimuksen tekijä on oikeutettu tekemään vaatimuksen
- oikaisuvaatimuksen tekijän yhteystiedot
Pöytäkirja
Päätöstä koskevia pöytäkirjan otteita ja liitteitä lähetetään pyynnöstä. Asiakirjoja voi tilata Helsingin kaupungin kirjaamosta.
Ask for more info
Marjo Laine, valmistelija, puhelin: 09 310 38506