Vahingonkorvaus, takaisinsaantivaatimus, vahinkoasia 27.1.2012, LähiTapiola

Kaupunkiympäristön toimialan hallintopäällikkö päätti hyväksyä hakijan lisäkorvausvaatimuksen seuraavasti.

Hakijalle korvataan 1 866,33 euroa. Enemmät vaatimukset hylätään.

Hakija on esittänyt kaupungille lisäkorvausvaatimuksen takaisinsaantiasiassa 3501203047, joka koskee 27.1.2012 sattunutta liukastumista. Hakija vaatii kaupunkia korvaamaan vahingoittuneelle maksamiaan fysikaalisen hoidon kuluja, sairaanhoitokuluja, matkakuluja ja tapaturmaeläkettä yhteensä 8 441,34 euroa. Hakija on oikeutettu asiassa takaisinsaantiin tapaturmavakuutuslain 61 §:n nojalla.

Palveluosaston lakimies on hyväksynyt tätä asiaa koskevan vahingonkorvausvaatimuksen päätöksellä 14.6.2012 § 307.

Sairaanhoitokulut korvataan lähtökohtaisesti julkisen terveydenhuollon kustannustason mukaisesti. Yksityisen terveydenhoitopalvelun kustannukset korvataan, jos yksityisen palvelun käyttöön on vahingonkärsijän kannalta ollut erityinen peruste, kuten hoitoon pääsyn viivästymisen aiheuttama haitta vahingonkärsijän terveydentilaan, tai tarvittavaa palvelua ei ole saatavilla julkisella puolella. Käytäntö perustuu vahinkoa kärsineen vahingon rajoittamisvelvollisuuteen. Takaisinsaantivaatimuksessa ei ole esitetty erityistä perustetta yksityisten terveydenhoitopalveluiden käyttöön.

Vakuutuslaitoksen takautumiskorvaus voi olla enintään sen suuruinen, mitä korvausvastuussa oleva olisi velvollinen korvaamaan vahingoittuneelle. Vahingonaiheuttaja ei siten vastaa sellaisista vahingoista, jotka olisi voitu välttää vahingonkärsijän asianmukaisilla rajoittamiskeinoilla. Hakemalla maksu- tai lääkekattoa vahingonkärsijä pyrkii siihen, että hoito- ja lääkekustannukset eivät nousisi tarpeettoman suuriksi.

Sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetussa laissa on
säädetty palvelujen käyttäjälle kalenterivuoden aikana asiakasmaksuista aiheutuville kustannuksille enimmäismäärä eli maksukatto. Maksukaton ylittymisen jälkeen ovat maksukattoon sisältyvät palvelut maksuttomia kyseisen kalenterivuoden loppuun saakka. Vuonna 2020 sosiaali- ja terveydenhuollon palveluista perittäville asiakasmaksuille säädetty maksukatto on 683,00 €.

Lääkkeiden vuosiomavastuusta säädetään sairausvakuutuslaissa. Jos saman kalenterivuoden aikana alkuomavastuun ja vakuutetulle korvatuista lääkkeistä, kliinisistä ravintovalmisteista sekä perusvoiteista korvaamatta jääneiden korvauksen perusteena olevien kustannusten yhteismäärä ylittää 577,66 euroa (vuosiomavastuu vuonna 2020), vakuutetulla on oikeus ylittävältä määrältä lisäkorvaukseen. Lisäkorvaus on 100 prosenttia 2,50 euron lääkekohtaisen omavastuun ylittävältä osalta.

Helsingin kaupunki soveltaa edellä mainittuja maksukattoja korvauskäytännössään. Koska takautumiskorvaus voi olla enintään sen suuruinen, mitä Helsingin kaupunki olisi velvollinen korvamaan vahingonkärsijälle, korvataan vakuutusyhtiölle terveydenhuollon asiakasmaksuja enintään 683,00 euroa per kalenterivuosi. Lääkevalmisteiden osalta enimmäiskorvaus vuonna 2020 on 577,66 euroa ja tämän täytyttyä 2,50 per lääkärin määräämä lääkevalmiste. Vuoden 2020 lääkekatto on täyttynyt tammikuussa 2020.

Näin ollen hakijalle korvataan liukastumisvahingosta aiheutuneita erittelyiden mukaisia lääkekuluja yhteensä 76,29 euroa. (2020 vuodelta 20,00 euroa ja 2021 vuodelta 56,29 euroa)

Hakija on vaatinut korvausta fysioterapiasta 7 käynniltä. Yhteensä fysikaalisen hoidon kuluja korvataan julkisen terveydenhuollon kustannustason mukaisesti 18,00 euroa (vuodelta 2020 yht. 5 käyntiä x 0 euroa ja vuodelta 2021 yht. 2 käyntiä x 9,00 euroa).

Sairaanhoitokuluista 16.12.2020 lääkärikäyntiä ei korvata, koska maksukatto on vuoden 2020 osalta täyttynyt syyskuussa 2020.

Tapaturmavakuutuskeskuksen ohjeen mukaan tapaturmaeläkkeestä korvataan takaisinsaantiasiassa 25 % vahingoittuneen vuosityöansiosta. Näin ollen kaupunki korvaa hakijan 1.1.2021 - 28.2.2021 maksamasta tapaturmaeläkkeestä 1 716,04 euroa (2 x 858,02 euroa) sisältäen indeksikorotukset.

Hakija on lisäksi vaatinut korvausta uravalmennuksesta aiheutuneista kuluista. Kulut muodostuvat yksityisen yrityksen uravalmennuspalveluista. Tähän on kaupunki ottanut kantaa jo 4.9.2020 §18 kaupunkiympäristön hallintojohtajan antamassa päätöksessä.

Kaupungin maksama takautumiskorvaus on enintään sen suuruinen, mitä kaupunki olisi ollut velvollinen korvaamaan vahingoittuneelle ilman vakuutusyhtiön maksamia korvauksia. Tämän vuoksi korvausten perusteena on lähtökohtaisesti edullisin vaihtoehto, joka yleensä tarkoittaa julkisen sektorin kustannustasoa. Tässä tapauksessa työkokeilua ja uravalmennusta vastaava julkinen palvelu olisi Kansaneläkelaitoksen (Kela) tarjoama ammatillinen kuntoutus, joka voi sisältää mm. työkokeilua ja työhön valmennusta. Ammatillinen kuntoutus on kuntoutujalle maksutonta. Näin ollen kaupunki ei korvaa uravalmennuksesta aiheutuneita kuluja.

Korvaus suoritetaan hakijan laskussa ilmoittamalle pankkitilille.

Tämän päätöksen jälkeen kaupunki on suorittanut vahingosta korvauksia yhteensä seuraavasti:

HL 51 §:n perusteella kirjoitusvirheenä korjattu vammaishoito, muut kulut ja yhteenlasketut summat 25.7.2023/AA

Sovelletut oikeusohjeet

Vahingonkorvauslaki (412/1974) 2 luku 1 §, 5 luku 1 §, 5 luku 2 §

Asetus sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista (912/1992) 7-8 §

Laki sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista (734/1992) 6 a §

Sairausvakuutuslaki (1224/2004) 5 luku 1 §, 5 luku 8 §

Tapaturmavakuutuslaki (608/1948) 61 §

Tapaturmavakuutuskeskus: Takautumisoikeus työtapaturma- ja ammattitautivakuutuksessa (2019)

Kaupunkiympäristön toimialajohtajan päätös 30.12.2020 § 53