Lausunto eduskunnalle maakunta- ja sote-uudistuksesta

Päätös

Kaupunginhallitus totesi Helsingin kaupungin lausuntona, että eduskunnan käsiteltävänä olevaa maakunta- ja sote-uudistusta koskevaa ehdotuskokonaisuutta ei edelleenkään tule hyväksyä.

Uudistukselle alun perin asetetut tärkeät tavoitteet terveys- ja hyvinvointierojen kaventamisesta, palvelujen yhdenvertaisesta saatavuudesta ja kustannusten kasvun hillitsemisestä eivät tule toteutumaan. Uudistus ei huomioi kaupunkien tai alueiden erityispiirteitä. Uudistuksen toteutuminen vaarantaisi jatkossa erityisesti kasvavien kuntien investointikyvyn sekä heikentäisi suurten kaupunkien kykyä hoitaa segregaation ja muihin kaupungeille ominaisiin vakaviin haasteisiin liittyviä tehtäviä. Niinpä uudistusta ei ole perusteltua toteuttaa.

Yleistä

Eduskuntakäsittelyn toistaiseksi viimeisin vaihe, eli sosiaali- ja terveysvaliokunnan 7.11.2018 hyväksymät mietintöluonnokset, ei ole antanut aihetta muuttaa Helsingin kaupunginvaltuuston 4.4.2018 § 68 eduskunnalle antaman lausunnon johtopäätöstä. Uudistuksen kokonaisvaikutusten arviointi on tehty puutteellisesti. Lakiehdotuksiin valiokuntakäsittelyssä tehdyistä muutoksista huolimatta kokonaiskuvan muodostaminen uudistuksesta on edelleen haastavaa.

Uudistukselle asetetut alkuperäiset tavoitteet terveys- ja hyvinvointierojen kasvun hillitsemisestä, palvelujen yhdenvertaisesta saatavuudesta ja kustannusten kasvun hillinnästä ovat matkan varrella hämärtyneet ja niiden toteutumiseen liittyy merkittäviä epävarmuus- ja riskitekijöitä. Monet asiantuntijat ovat todenneet, että edellä mainittuja uudistuksen tavoitteita on mahdotonta saavuttaa tällä ehdotuskokonaisuudella. Samanaikaisesti uudistuksella on monia kielteisiä seurauksia ja vaikutuksia.

Uudistus muuttaa Suomen hallintojärjestelmää ja valtion, maakuntien ja kuntien suhdetta olennaisesti. Se luo uuden itsehallinnon tason, mutta heikentää samalla kuntien itsehallintoa, toimivaltaa ja rahoitusasemaa.

Maakunnille suunniteltu itsehallinto jää kuitenkin lähinnä näennäiseksi, koska valtion ohjaus ja rahoitus rajoittavat sitä merkittävästi. Uudistuksen kielteiset vaikutukset jäävät todennäköisesti pysyviksi. Vaikka todettaisiin, että merkittävä osa uudistuksen tunnistetuista riskeistä toteutuisi, on pidettävä epätodennäköisenä, että tämä johtaisi hallinnon uudistuksen peruuttamiseen sen jälkeen, kun uusi hallinnon taso on kerran perustettu ja maakunnat aloittaneet toimintansa.

Uudesta hallinnon tasosta on tulossa jäykkä ja hierarkkinen. Jäykkyyden, sirpaleisuuden ja hierarkian lisääminen nykyiseen hallintojärjestelmään ei turvaa mahdollisimman joustavaa reagointikykyä tämän päivän ja tulevaisuuden monimutkaisiin haasteisiin.

Kaupunkien kyky ratkaista monimutkaisia haasteita on perustunut kaupunkien laajaan yleiseen toimivaltaan. Kaupunkien kasvu ja siihen liittyvät erityispiirteet edellyttävät jatkossa entistä vahvempaa mandaattia kaupungeille hoitaa mm. segregaatioon, maahanmuuttoon ja elinvoimaan liittyviä kysymyksiä, ei päinvastoin. Yksi uudistuksen suurimmista ongelmista on, ettei se huomioi lainkaan kaupunkien kasvavaa merkitystä koko maan kannalta keskeisinä kasvun ja kilpailukyvyn vetureina.

Helsingin kaupunki on antanut lakiehdotuksista useita lausuntoja, nostanut valiokuntakuulemisissa esiin tarkistustarpeita sekä esittänyt myös korvaavia ratkaisuja. Nämä kannanotot eivät ole johtaneet tarpeellisiin korjauksiin lakiehdotuksissa. Valmistelun eri vaiheissa ja eduskuntakäsittelyn aikana tehdyt ratkaisut ovat pikemminkin vieneet uudistusta yhä kauemmas sen alkuperäisistä tavoitteista. Uudistuksesta luopuminen vähentäisi riskejä ja kustannuksia merkittävästi sen toteuttamiseen verrattuna, erityisesti Uudellamaalla.

Maakuntavalmistelu

Viime aikaisessa julkisessa keskustelussa on painotettu, että uudistuksen toteuttaminen olisi tärkeää riskeistä ja haitallisista vaikutuksista huolimatta. Perusteluna on käytetty muun muassa sitä, että uudistuksen valmistelu on jo pitkällä ja siihen on sidottu merkittävä määrä resursseja, minkä vuoksi esitetty uudistus pitäisi saada aikaan. Perustelua on pidettävä virheellisenä. Uudistuksen toimeenpanoon jo käytettyjen voimavarojen määrällä ei tulisi olla mitään vaikutusta uudistuksen hyödyllisyyttä tai tarpeellisuutta tällä hetkellä arvioitaessa. Myös eduskunnan perustuslakivaliokunta totesi lausunnossaan PeVL 15/2018 pitävänsä ongelmallisena, että uudistuksessa on edetty näin pitkälle yksinomaan hallituksen yleistoimivaltaan turvautuen ennen kuin maakuntauudistusta koskevaa lainsäädäntökokonaisuutta on hyväksytty eduskunnassa.

Jo tehdyn valmistelutyön osalta on kuitenkin syytä painottaa, että Suomessa sinänsä tarpeellisessa sosiaali- ja terveyspalvelujen uudistuksessa on mahdollista edetä asteittain ilman historiallisen suurta hallintouudistusta. Uudistamistyötä on tehty uudistuksen pohjana olevien tavoitteiden mukaisesti aktiivisesti niin Uudellamaalla kuin muuallakin Suomessa. Maakuntavalmistelussa tehtyä kehittämistyötä on mahdollista hyödyntää ajallisesti ja alueellisesti vaiheittain tapahtuvassa nykyisten sosiaali- ja terveyspalvelujen uudistuksessa, joka huomioi myös alueelliset erityispiirteet.

Uudenmaan maakunnan valmistelutyön perusteella on ilmeistä, että palvelujen jatkuvuuden turvaaminen tulee olemaan Uudellamaalla maakunnan suuren koon vuoksi erityinen haaste. Uudistuksen onnistuminen olisi pitkälti toimeenpanon varassa, mutta lakiesitykset eivät ratkaise toimeenpanoon liittyviä haasteita. Uudistus sisältää keskenään ristiriitaisia tavoitteita, jotka eivät voi toteutua yhtäaikaisesti. Suuret rakenteelliset muutokset henkilöstösiirtoineen ja tietojärjestelmien yhteensovittamisineen aiheuttavat suuria riskejä palveluiden jatkuvuudelle ja palveluketjujen toimivuudelle. Erityisesti Uudenmaan näkökulmasta uudistuksen toteuttaminen aiheuttaa merkittäviä riskejä ja epävarmuustekijöitä.

Esitykseen sisältyviä, palvelurajapintoihin liittyviä haasteita ei ole kyetty ratkaisemaan sen enempää lainvalmistelun kuin eduskuntakäsittelynkään aikana, vaan ne on jätetty ratkaistaviksi toimeenpanon yhteydessä. Esimerkiksi päällekkäinen työ ja palveluketjujen yhtenäisyys on tarkoitus ratkaista yhteistyön avulla uudistuksen toimeenpanovaiheessa. Puutteellista lainsäädäntöä ei kuitenkaan ole mahdollisuus korjata viittaamalla toimeenpanossa tehtäviin ratkaisuihin. Puutteellinen lainsäädäntö ja ratkaisut muodostavat merkittävän uhan palvelujen jatkuvuudelle ja esimerkiksi paljon palveluja tarvitsevien palveluketjuille.

Terveys- ja hyvinvointierojen kaventaminen

Asiakas- ja asukasnäkökulma on jäänyt uudistuksen hallinnollisten ratkaisujen jalkoihin. Asiakasnäkökulmasta uudistuksen keskiössä tulisi rakenteellisten ja hallinnollisten kysymysten sijaan olla peruspalvelujen vahvistaminen ja saatavuus sekä sosiaali- ja terveyspalvelujen kehittäminen tarpeisiin vastaaviksi ja riittäviksi. Huomio tulisi kiinnittää palveluiden saatavuuteen riittävän yhdenvertaisesti ja laadukkaasti oikeaan aikaan asuinpaikasta riippumatta sekä palveluiden kustannustehokkaaseen tuottamiseen.

Nyt esitetyt hallinnolliset ratkaisut eli uuden hallinnontason perustaminen hajottaa järjestämisvastuuta asiakkaan näkökulmasta keskeisissä palveluissa usealle toimijalle. Uudistus rajoittaa kaupunkien mahdollisuuksia hoitaa kaupungeille ominaisia ongelmia, millä voi olla vakavia seurauksia asukkaille ja palvelujen käyttäjille. Esimerkkejä monen sektorin yhteistyötä edellyttävistä haasteista ovat segregaatio ja asunnottomuus, joihin vastaamista uudistus voimaan tullessaan vaikeuttaisi merkittävästi. Toimivakaan yhteistyö maakunnan ja kaupungin välillä ei ratkaisisi edellä kuvattuja ongelmia eikä olisi riittävä keino vastata yhä monimutkaisempiin haasteisiin.

Sosiaali- ja terveysvaliokunnan mietintöluonnokseen sisältyvä arvio siitä, että uudistus antaa mahdollisuuden esimerkiksi pohtia asukkaita palvelevia toimintakäytäntöjä eri asumispalveluissa sekä kuntien ja maakuntien roolia asunnottomuuden ennaltaehkäisyssä osana hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen kokonaisuutta, ei ole toteuttamiskelpoinen. Mainittujen haasteiden ratkaiseminen edellyttää laajaa ja selkeää toimivaltaa eikä voi perustua määrittelemättömiin työnjakoihin tai epäselviin yhteistyöjärjestelyihin. Mikäli kunnilla on vastuu esim. asunnottomuuden ehkäisyssä, tulee niillä olla myös vastuun kantamisen mahdollistava toimivalta ja rahoitus.

On tervetullutta, että kansalaisjärjestöjen työ ja vapaaehtoistoiminnan keskeinen rooli on tunnistettu ehdotuskokonaisuudessa ja että niiden roolin ei haluta heikkenevän tulevaisuudessa. Lakiehdotus ei kuitenkaan velvoita maakuntaa myöntämään avustuksia järjestöille. Kun tilastoitujen kustannusten osana kuitenkin myös sosiaali- ja terveystoimen avustusten rahoitus on uudistuksen toteutuessa siirtymässä maakunnille, maakunnilla tulisi olla velvoite avustaa järjestöjä, jotta niiden arvokas työ voidaan turvata.

Palvelujen yhdenvertainen saatavuus

Maakuntien asukasluvun ja koon takia niiden kyky selviytyä tehtävistään poikkeaa toisistaan. Asiantuntija-arvioissa maakuntien määrää on pidetty liian suurena palvelujen yhdenvertaisen järjestämisen kannalta. Aluejakoa on ehdotuskokonaisuudessa perusteltu vakiintuneella aluejaolla ja maakunnallisella identiteetillä. Maakuntien moninaisuus korostaa esitysten mukaan sääntelyyn sisältyvien yhteistyömekanismien ja valtion vahvan ohjauksen tarvetta. Maakuntien erilaisuuden seurauksena palveluja on tarpeen koota laajasti yhteen maakuntien rajat ylittävällä tavalla ja valtion tulee tukea merkittävän ylimaakunnallisen yhteistyön syntymistä. Maakuntajako tulisi tehdä pohjautuen realistiseen arvioon maakuntien kantokyvystä. Sosiaali- ja terveyspalvelujen mahdollista uutta aluejakoa ei tule perustaa maakuntajakoon, jota eivät tue mitkään asiantuntija-arviot. Palvelujen yhdenvertainen saatavuus ei voi toteutua toisistaan merkittävästi poikkeavien maakuntien välillä.

Järjestäjän ja tuottajan erottaminen on uusi toimintatapa, josta ei ole kokemuksia kuin tilaaja-tuottajamallin kautta. Ehdotuskokonaisuudessa korostetaan maakunnan roolina vahvana järjestäjänä, ei tilaajana. Järjestäjän ja tuottajan toiminnot pitäisi erottaa johtamisen keinoin luomatta päällekkäistä hallintoa. Maakuntien erilaisuus huomioon ottaen on epätodennäköistä, että erottaminen onnistuu kaikkialla samalla tavalla, mikä vaikuttaisi palvelujen yhdenvertaiseen saatavuuteen. Lisäksi palveluintegraatio voi toteutua järjestäjätasolla, mutta esitetyssä monituottajamallissa tuottajatason integraatio ei toteudu. Ratkaisuksi esitetty asiakassuunnitelma ei poista integraation puutteita ja asiakassuunnitelman velvoittavuuden poistaminen heikentää edelleen eri palvelujen yhteensovittamista.

Rahoitus ja uudistuksen vaikutukset kaupungin talouteen

Uudistuksen kokonaistaloudellisia vaikutuksia ei ole edelleenkään mahdollista arvioida.

Uudistus siirtää verotuksen painopistettä valtion verotuksen suuntaan. Maakunnat ovat lähes kokonaan valtionrahoituksen varassa, mikä merkitsee maakuntien tiukkaa ja yksityiskohtaista valtionohjausta. Lakiesitysten eduskuntakäsittelyjen aikana on esitetty, että alkuvaiheen jälkeen maakuntien rahoitusmallin eri vaihtoehtoja ja vaikutuksia tullaan selvittämään. On selvää, että esitetty rahoitusmalli ei ole lopullinen. On odotettavissa, että jatkossa maakuntien rahoitus perustuu ainakin osittain omaan verotusoikeuteen, jonka seurauksena kokonaisveroaste tulee tulevaisuudessa todennäköisesti nousemaan.

Kunnilta leikkautuva osuus verotuloista muuttaa kuntien rahoitusrakenteen veropainotteisesta valtionosuuspainotteiseksi. Helsingiltä leikkautuu kunnallisverotuloista kaksi kolmasosaa, mikä muuttaa myös Helsingin rahoitusrakennetta nykyistä enemmän valtionosuusriippuvaiseksi. Helsinki on aiemmin ilmaissut selkeästi huolensa erityisesti kasvavien kaupunkien investointikyvyn heikkenemisestä, joka on erittäin haitallista Suomen pääkaupungille, maan kasvun veturille. Uudistus ei juurikaan vähennä kaupungin investointitarpeita, mutta uudistuksen vuoksi kaupungin verorahoitus alenee merkittävästi. Verotulojen kasvu on ollut yksi tärkeimmistä kaupungin talouden tasapainoa ylläpitävistä tekijöistä.

Maakunnille määriteltyjen tehtävien rahoitus perustuu kunnista siirtyvien tehtävien tilastoituneisiin kustannuksiin. Edelleenkään ei ole selvää käsitystä, mitkä tehtävistä ja rahoitusvastuista tulevat siirtymään pois kunnan palvelutuotannosta. Sellaisten tehtävien rahoituksen siirtymistä maakuntaan, joiden tehtävien hoito jää kunnille, ei missään tapauksessa voida hyväksyä. Rahoituksen siirron tulee vastata siirtyviä tehtäviä ja niiden kustannuksia. Edellä mainitut asunnottomuus ja järjestöavustukset ovat esimerkkejä epäselvistä tehtäväalueista.

Maakuntaindeksi ei ole perusteltu indikaattori sosiaali- ja terveydenhuollon rahoitukselle. Indeksi ei huomioi sosiaali- ja terveyspalvelujen todellista menokehitystä, minkä seurauksena maakuntien rahoitus kattaa menojen todellisen kasvun vain osittain. Siirtymäkauden rahoituksessa huomioidaan kustannustason muutos, mutta ei palvelutarpeen muutosta. Rahoitukseen liittyviin haasteisiin on yritetty vastata muokkaamalla maakuntien lisärahoitusta koskevia pykäliä. Ongelmallista on, että maakunnilla ei ole lainsäädäntöön perustuvia todellisia kannusteita tuottaa palveluja kustannustehokkaasti.

Muutoskustannuksista, pysyvistä tai väliaikaisista, ei vieläkään ole olemassa kokonaisarviota. Esityksen mukaan muutoskustannuksiin varautuminen varmistetaan kehysprosessissa niin, ettei maakuntien lakisääteisten velvoitteiden hoitaminen vaarannu. Muutoskustannukset tulevat olemaan erityisesti Uudellamaalla merkittävät ja maakunnan rahoituksen riittävyydestä on esitetty peruteltuja epäilyjä. Muutoskustannusten tarkastelu vasta valmistelun edetessä sekä niiden rahoittamisen epäselvyys vaikeuttavat merkittävästi Uudenmaan maakunnan tilanteen kokonaisarviointia.

Perustuslakivaliokunnalle osoitettavat huomiot

Koska sosiaali- ja terveysvaliokunnan mietintöluonnokset ovat siirtyneet perustuslakivaliokunnan käsittelyyn, Helsingin kaupungin lausunnossa on paikallaan erikseen todeta ehdotuskokonaisuudesta seuraavaa.

Sosiaali- ja terveysvaliokunnan enemmistö on katsonut saaneensa riittävän varmuuden siitä, että Suomen EU-oikeudellisia velvoitteita koskeva ns. notifikaatiomenettely on tarpeeton. Päätelmä on perustettu hallituksen kantaan siitä, ettei Suomella ei ole notifikaatiovelvollisuutta eikä oikeusvarmuusilmoituksen tekeminen ole muutoinkaan perusteltua, koska täyttä oikeudellista varmuutta EU:n valtiontukisääntöjen soveltuvuudesta valinnanvapausjärjestelmään ei voitaisi etukäteen saavuttaa ja koska järjestelmä on kuitenkin laadittu siten, että vaikka valtiontukisäännöt soveltuisivat järjestelmään, olisi se valtiontukinäkökulmasta hyväksyttävissä.

Perustuslakivaliokunta on aiemmassa lausunnossaan PeVL 15/2018 kiinnittänyt erityistä huomiota siihen, että ilman notifiointia oikeudellinen epävarmuus eräiden valinnanvapausmalliin ehdotettujen järjestelyiden suhteesta EU-oikeuden valtiontukisääntelyyn jatkuu, kunnes asia on ratkaistu esimerkiksi kotimaisen tuomioistuimen EU-tuomioistuimeen tekemän ennakkoratkaisupyynnön johdosta. Ennakkoratkaisumenettelyä suurempana uhkana on kuitenkin pidettävä sitä, että valinnanvapausmalli kyseenalaistetaan suoraan Euroopan komissiolle osoitettavan kantelun kautta, jolloin mallin soveltuvuus EU-oikeuden vaatimuksiin jää kokonaan suomalaisen oikeudellisen tarkastelun ulkopuolelle. Riski on ilmeinen sen suhteen, että valinnanvapausjärjestelmä on jälkikäteisesti saatettavissa EU-sääntelyn mukaiseksi vain säätämällä maakuntiin kohdistuvasta sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen yhtiöittämisvelvollisuudesta. Tällainen velvollisuus puolestaan muuttaisi perustuslakivaliokunnan lausunnossa PeVL 26/2017 vp sanotun johdosta valinnanvapausmallin perustuslain vastaiseksi.

Notifiointi olisi lojaali, perusteltu ja selkeä tapa saavuttaa oikeusvarmuus tällaisessa merkittävässä kysymyksessä.

Sosiaali- ja terveysvaliokunnan mietintöluonnokset eivät koske maakuntauudistuksen täytäntöönpanoa koskevaa HE 14/2018 vp:tä. Tämän esityksen käsittely on perustuslakivaliokunnassa edelleen vireillä. Siksi on paikallaan huomauttaa erikseen, että uudistukseen kytketty maankäyttö- ja rakennuslain muutos (199. lakiehdotus) loukkaa perustuslain 121 §:n 1 momentissa tarkoitettuun kunnalliseen itsehallintoon kuuluvaa kunnan oikeutta päättää alueidensa kaavoituksesta. Päätösvallan siirtäminen kuntayhtymältä kunnan edes välilliseen vaikutuspiiriin kuulumattomalle toimijalle eli maakunnalle merkitsisi kunnanvaltuuston vaikutusvallan kaventumista. Kahdella itsehallinnollisella toimijalla olisi toimivaltaa samassa tehtäväkokonaisuudessa siten, että maakunnan päätöksillä on oikeusvaikutuksia kuntatason päätöksiin. Kunnallisen itsehallinnon kaventumiseen liittyvien ongelmien lisäksi tämä samalla altistaa maankäytön suunnittelun kahden toisistaan riippumattoman mandaatin välisille ristiriidoille, mikä ei millään tavalla edistä maankäytön suunnittelun sujuvuutta.

Lopuksi

Uudistuskokonaisuus on valtava. Uudistuksen kokonaisvaikutuksia ei ole voitu arvioida ja uudistuksen keskeisiin elementteihin (esim. rahoitus, tietojärjestelmät, toimeenpano) liittyy merkittäviä epävarmuustekijöitä. Suunnitteilla olevan uudistuksen keskeiset elementit ja perusperiaatteet voivat muuttua merkittävästi niiden osoittauduttua toimimattomaksi tai olevan vastoin EU-sääntelyä. Muutostarpeita lainsäädäntöön ja uudistuksen vaiheistukseen tulee todennäköisesti jo valmistelu- ja toimeenpanovaiheessa. Lainsäätäjän velvollisuus on selkeyttää lainsäädäntöä ratkaisujen löytämiseksi eikä siirtää vastuuta ongelmista lain toimeenpanijoiden ratkaistavaksi.

Kun lainsäädännön keskeiset esimerkiksi sosiaali- ja terveyspalveluihin ja rahoitukseen liittyvät elementit todennäköisesti muuttuvat tulevaisuudessa, tämän uudistuksen keskeinen sisältö on pohjimmiltaan uuden hallinnon tason, itsehallinnollisen maakunnan, muodostaminen. Uudellemaalle luotaisiin monin tavoin vaikeasti hallittava kokonaisuus, jonka puitteissa alueen ja erityisesti pääkaupunkiseudun haasteiden ratkaiseminen on hyvin haastavaa. Metropolialueen kaupungit eivät voisi ratkaista erityisiä haasteitaan itsenäisesti, sillä uudistus muuttaa perustavanlaatuisesti paitsi kuntien investointikykyä, myös toimivaltaa. Helsinki ei kannata uudistuksen toteuttamista.

Käsittely

Esteelliset: Wille Rydman