Lausuntopyyntö, luonnos hallituksen esitykseksi hyvinvointialueiden rahoituksesta annetun lain muuttamisesta, valtiovarainministeriö

Kaupunginhallitus päätti antaa valtiovarainministeriölle seuraavan lausunnon hallituksen esitysluonnoksesta hyvinvointialueiden rahoituksesta annetun lain muuttamisesta (yliopistosairaalalisä):

Yleisiä huomioita lakimuutoksesta

Helsingin kaupunki kannattaa sekä yliopistosairaalalisää että siirtymätasaussääntelyn muutosta. Ne toteuttavat kaupungin lukuisissa lausunnoissaan vaatimia sellaisia muutoksia hyvinvointialueiden rahoitukseen, joissa huomioitaisiin korkeampia kustannuksia aiheuttavia tekijöitä. Helsingin kaupunki on koko uudistuksen valmistelun ajan tuonut esille, että nykyinen hyvinvointialueiden rahoitusmalli ei huomioi riittävästi alueellisia eroja esimerkiksi palvelutuotannon olosuhteissa, kuten tuotantopanosten hinnoissa ja väestörakennetekijöissä. Kaupunki on käynyt aktiivista keskustelua rahoitusmallin kehittämisestä myös keskeisten sidosryhmien kanssa. Vaikka yliopistosairaalalisä ja siirtymätasaussääntelyn muutos vievät rahoitusmallia oikeaan suuntaan, on mainittuja alueellisia eroja ja rahoitusmallia välttämätöntä kehittää edelleen. Tarvepohjaista rahoitusmallia tulisi kehittää edelleen olosuhdetekijätutkimuksessa (Häkkinen et al.) esitettyyn suuntaan, jossa ehdotetaan huomioitavaksi paremmin olosuhdetekijöiden aiheuttamat alueelliset erot.

Lakimuutoksen valmistelu on toteutettu hyvin myöhäisessä vaiheessa valmisteluprosessia eikä yliopistosairaalalisää olla ottamassa käyttöön vuoden 2023 alusta. Yliopistosairaalalisää koskeva muutos tulee kuitenkin huomioida vuoden 2023 rahoituksessa.

On valitettavaa, että lisärahoitus perustuu arvioihin eikä täsmällisiä ja todellisia kustannuksia ole mahdollista erotella ja määrittää rahoitusta sen mukaan. Tarkempi ja yhtenäistetty kustannuslaskenta on tarpeen.

On erittäin valitettavaa, että hyvinvointialueiden rahoitusmalli on niiden toiminnan käynnistyessä edelleen puutteellinen. Rahoitusmallia on välttämätöntä jatkokehittää väestörakenteen ja alueellisten erityispiirteiden ja kustannustekijöiden huomioinnin, tarveparametrien kuten sairastavuustekijöiden ja sosiaalisia ongelmia kuvaavien tekijöiden valinnan, todellisuutta vastaavien kustannusten sekä hyvinvointialueittaisen todellisen rahoitustarpeen osalta. Lisäksi rahoitusmallin jatkokehittämisessä tulee pyrkiä siihen, että rahoitus perustuu todellisiin kustannuksiin, eikä laskennallisiin arvioihin.

Helsingin kaupunki huomauttaa, että vaikutusarvioista ei ole saatavissa laskelmia, joista selviäisivät erikseen yliopistosairaalalisän ja siirtymätasaussääntelyn muutoksen vaikutukset. Tämä on jouduttu mallintamaan oletuksiin perustuen. Muutoksen arviointi pitkälle tulevaisuuteen on haastavaa, koska mitä pidempi aika kuluu muutoksen voimaantuloon, sitä useammat tekijät vaikuttavat todelliseen toteutuvaan tilanteeseen tulevaisuudessa.

Huomioita yliopistosairaalalisästä

Yliopistosairaalalisä toteuttaa hyvinvointialueiden rahoitusmallin kehittämistarpeita. Yliopistosairaalalisällä huomioidaan erityisiä alueellisia kustannuksia. Yliopistosairaalassa kustannuksia nostavat esimerkiksi kansalliset ja alueelliset erityistehtävät ja koordinaatiotehtävät, laaja koulutus, tutkimus-, kehittämis- ja innovaatiotoiminta sekä vaativan erikoissairaanhoidon toteuttamiseksi tarvittava erityisosaava henkilöstö, tilat ja laitteet.

Helsingin kaupunki pitää yliopistosairaalalisää välttämättömänä, koska lisällä pyritään huomioimaan kansallisesti merkittävän koulutus-, tutkimus-, kehittämis- ja innovaatiotoiminnan keskittyminen yliopistollisiin sairaaloihin ja siihen liittyvät muita sairaalayksikköjä korkeammat kustannukset. Erityisen tärkeää on huolehtia siitä, että HUS:n kansainvälisesti arvostettu asema tutkimus- ja kehitys- ja innovaatiotoimijana säilyy ja vahvistuu.

Rahoitusmallia olisi kuitenkin pitänyt kehittää niin, että tämä olisi huomioitu jo vuoden 2023 rahoituksessa.

Oikeudenmukaisin kohdentamisperuste yliopistosairaalalisälle olisi sairaaloiden koulutus-, tutkimus-, kehitys- ja innovaatiotoiminnan volyymi. Yliopistosairaalalisän kohdentamiseksi tarkemmin tulee jatkossa pyrkiä tarkempaan kustannusten erittelyyn, jotta korvaus vastaisi tarkemmin todellisia kustannuksia. Tällä hetkellä lisä ehdotetaan maksettavaksi laskennallisten kustannusten perusteella, jotka perustuvat ainakin osin keskiarvoihin. Arviota tulee tarkentaa ja yliopistosairaalalisää kehittää sen mukaisesti.

Helsingin kaupunki toteaa, että paras ehdotetuista vaihtoehdoista on vaihtoehto 1, jossa lisä perustuu yliopistollista sairaalaa ylläpitävän hyvinvointialueiden asukkaiden määrään. Tässä vaihtoehdossa yliopistosairaalalisän nettolisäys ensimmäisenä vuonna on suurin (23 miljoonaa euroa) verrattuna vaihtoehtoihin 2 ja 3. Koko tarkastelukauden (2024-2029) kokonaisvaikutusarviossa vaihtoehdoissa ei ole oleellista euromääräistä eroa. Vaihtoehdoissa 2 ja 3 muutos kohdistuisi pidemmällä aikavälillä siirtymätasaukseen ja pidemmän aikavälin näkymän analyysi on haastavampaa, koska muutoksia rahoituslainsäädäntöön voi tulla.

Esitysluonnoksen 20 a §:n 3 momentissa tarkoitettu yliopistosairaalalisän kohdentaminen HUS-yhtymään kuuluville hyvinvointialueille ja Helsingin kaupungille vastaa Uudenmaan erillisratkaisussa omaksuttua erikoissairaanhoidon rahoituksen perusperiaatetta.

Huomioita siirtymätasaussääntelyn muutoksesta

Helsingin kaupunki pitää siirtymätasaussääntelyn muutosta tarpeellisena ja kannatettavana. Siirtymätasaussääntelyn muutos toteuttaa periaatetta, että valtion yleiskatteellisella rahoituksella korvataan todellisesta palvelutarpeesta aiheutuvia kustannuksia, eli se tasaa laskennallisen rahoitusmallin puutteita suhteessa todellisiin kustannuksiin. Kuten yllä on todettu, ei ole kuitenkaan tarkoituksenmukaista, että laskennallinen rahoitusmalli ei pysty estimoimaan todellisia tarpeita, vaan tästä syntyvää eroa joudutaan kompensoimaan alueille siirtymätasauksella. Rahoitusmallin kehittäminen tulevaisuudessa on erittäin tärkeää.

Esityksestä ei selviä, mistä siirtymätasaussääntelyn muutokseen tarvittavat määrärahat tulevat. Esityksessä todetaan, että se kasvattaa valtion rahoitusosuutta. Siirtymätasaussääntelyn muutosta ei saa rahoittaa leikkaamalla kuntien valtionosuuksia tai muutoin vähentämällä kuntien rahoitusta.