Hankinta, suun terveydenhuollon kokonaishoidon palveluseteli, sosiaali- ja terveystoimiala

Sosiaali- ja terveyslautakunta päättää vahvistaa suun terveydenhuollon kokonaishoidon palvelusetelin arvoon ja korvausmalliin kohdistuvat muutokset. Muutokset kohdistuvat palveluntuottajalle maksettavaan kertakorvaukseen sekä nykyiseen, suoriteperusteiseen korvaukseen tehtäviin muutoksiin. Korvausmallin muutoksella tarkennetaan sosiaali- ja terveyslautakunnan 22.6.2021 §132 tekemää päätöstä.

Muutokset nykyiseen palvelusetelin arvoon:

1. Palvelusetelin arvoa nostetaan 36 prosenttia.

2. Palvelusetelin arvon nosto kohdennetaan nykyiseen kertakorvaukseen siten, että kertakorvaus nousee alle 45-vuotiaiden osalta 83 eurosta 113 euroon ja 45 vuotta täyttäneiden osalta 99 eurosta 135 euroon.

Muutokset nykyiseen korvausmalliin:

Suurihoitoisten potilaiden hoidosta maksettavan korvauksen raja-arvoa muutetaan siten, että suoritekorvauksia maksetaan niiden potilaiden osalta, joiden reikiintyneiden, paikkaushoitoa vaativien hampaiden määrä (D-indeksi) on hammaslääkärin suun ja hampaiston tutkimuksessa ollut neljä (4) tai suurempi. Suoritekorvaus maksetaan neljännestä paikattavaksi diagnosoidusta hampaasta lähtien, ja se koskee kyseiseen hampaaseen tehtyjä korjaavan hoidon toimenpiteitä (paikkauksen lisäksi esimerkiksi puudutusta ja paikkauksen tukitoimenpiteitä).

Suun terveydenhuollon kokonaishoidon palvelusetelitoiminnassa asiakkaalle tulee edelleen maksettavaksi Helsingin kaupungin suun terveydenhuollossa perittävien asiakasmaksujen suuruinen omavastuuosuus.

Muutosten on suunniteltu tulevan voimaan 1.3.2022 alkaen.

Johtajahammaslääkäri Sebastian Kaste ja ylihammaslääkäri Susanna Ilonen ovat kutsuttuina asiantuntijoina läsnä kokouksessa tämän asian käsittelyssä.

Taustaa

Sosiaali- ja terveyslautakunta on hyväksynyt 17.11.2020 § 216 kokonaishoidon palvelusetelin (KOHO) yhdeksi suun terveydenhuollon palvelujen järjestämistavaksi 1.1.2021 alkaen.

Samalla päätöksellä sosiaali- ja terveyslautakunta on päättänyt kokonaishoidon palvelusetelin arvosta ja palveluntuottajille maksettavan korvauksen muodostumisesta.

Päätöksen mukaan palveluseteliä on tarkoitus alkuun pilotoida 12 kuukauden ajan. Tavoitteena on hallittu pilotti, jossa mallia kehitetään nelimaalin mukaisia seuranta- ja arviointimittareita hyödyntäen. Arviointimittareita tarkastellaan pilotin aikana kolmen kuukauden välein.

Sosiaali- ja terveyslautakunta on hyväksynyt 22.6.2021 §132 kokonaishoidon palvelusetelin korvausmallin muutoksen. Päätöksen mukaan suoritekorvausten piiriin lisätään juurihoidot ja suun ulkopuolella tehtävät täytteet ehkäisevän hoidon, parodontologisen hoidon ja proteettisen hoidon lisäksi. Lisäksi suurihoitoisten potilaiden hoidon korvaus muutetaan korjaavan hoidon osalta kertakorvauksesta suoritekorvauksen piiriin niiden potilaiden osalta, joiden reikiintyneiden, paikkaushoitoa vaativien hampaiden D-indeksi on tarkastuksessa ollut kuusi (6) tai suurempi. Suoritekorvaus maksetaan kuudennesta hampaasta lähtien, ja se koskee kyseiseen hampaaseen tehtyjä korjaavan hoidon toimenpiteitä (paikkauksen lisäksi esimerkiksi puudutusta ja paikkauksen tukitoimenpiteitä). Tämä muutos on ehdollinen ja otetaan käyttöön vain, jos D-indeksi ja sen seuranta ja raportointi on mahdollista toteuttaa luotettavasti palvelusetelijärjestelmässä (Effectorissa).

Tilannekatsaus

Kokonaishoidon palvelusetelin käyttö alkoi 15.2.2021. Kokeilussa ovat mukana edelleen ainoastaan alusta asti mukana olleet kolme yritystä (palveluntuottajaa) ja yhteensä kolmekymmentäkaksi hammaslääkäriä ja neljäkymmentäkuusi suuhygienistiä.

Keväällä 2021 vietiin läpi suunnitellusti ensimmäinen seuranta- ja kehittämisjakso, joka sisälsi mittareiden mukaisen tiedon seurannan ja yhteenvedon, 9.4.2021 sidosryhmille pidetyn työpajan sekä säännölliset KOHO-tuottajien kuukausittaiset tapaamiset.

Syksyllä 2021 jatkettiin mittareiden mukaisen tiedon seurantaa sekä kokeilussa mukana olevien palveluntuottajien kanssa pidettyjä säännöllisiä tapaamisia kuukausittain. Toinen seuranta- ja kehittämissyklin mukainen työpaja pidettiin etänä 17.11.2021. Työpaja oli avoin kaikille sidosryhmille, ja siihen osallistui palveluntuottajien lisäksi suun terveydenhuollon henkilökuntaa sekä muita sidosryhmiä (muun muassa Hammaslääkäriliiton edustajat). Yhteenveto työpajatyöskentelystä ja sen tuloksista on päätösesityksen liitteessä 2.

Syksyllä 2021 osana rakenneuudistushanketta toteutettiin johdon konsulttituen puitesopimuksen mukainen toimeksianto, jossa hankittiin asiantuntijapalvelua asiakkaiden ja palveluntuottajien kehittämistyöpajojen toteuttamiseen sekä järjestäjän osaamisen tukeen ja kehittämiseen. Toimeksianto toteutettiin 1.9.–30.11.2021 välisenä aikana Nordic Healthcare Group:n (NHG) kanssa.

Suun terveydenhuollon palveluseteliasiakkaiden asiakasohjausta on kehitetty monimuotoisuuden ja oikea-aikaisuuden näkökulmasta. Asiakasohjeita on päivitetty, neuvontapisteiden toiminta keskitetyissä suun terveydenhuollon päivystyspisteissä on vakiinnutettu ja asiakaspalvelukeskukseen ollaan ottamassa käyttöön erillinen palvelusetelineuvonta-linja.

Suun terveydenhuollon asiakaspalvelukeskuksen henkilökunnalle on tehty asiakassegmentoinnin tueksi erillinen päätöspuu. Saadun palautteen perusteella se on tukenut erittäin hyvin asiakassegmentointia.

Sähköisen palvelusetelijärjestelmän (Effector) kehittämistä on viety eteenpäin toimialan tietohallinnon ja Polyconin kanssa. Sen myötä on saatu jo muun muassa paremmin raportointitietoa sekä selkeytettyä palveluntuottajien kirjaamisnäkymää. Lisäksi uusia toiminnallisuuksia Effectoriin saadaan keväällä 2022 (helmikuussa ja huhtikuussa), muun muassa herätteet asiakkaille ja tuottajille, kertakorvaukseen kuuluvien toimenpiteiden ja d-indeksin raportointi, käyntiraportointi sekä automaattinen asiakaspalautelinkin lähetys.

Seurantamittareiden yhteenveto on esitetty päätösesityksen liitteessä 1.

Kokonaishoidon palvelusetelin korvausmallin muutoksen perustelut

KOHO-palveluseteliin nyt tehtäväksi ehdotetut muutokset pohjautuvat KOHO-palvelusetelistä 15.2.–31.10.2021 välisenä aikana kertyneeseen tietoon (suun terveydenhuollon oma seurantatieto sekä asiakkailta, palveluntuottajilta ja Helsingin suun terveydenhuollon henkilökunnalta saadut palautteet, 17.11.2021 pidetty työpaja, vuoropuhelu KOHO palveluntuottajien kanssa) ja sen pohjalta muodostuneeseen käsitykseen muutoksen tarpeellisuudesta.

Suurimmat muutostarpeet ovat liittyneet palveluntuottajille maksettavan korvauksen tasoon sekä suurihoitoisen asiakkaan hoidosta palveluntuottajille muodostuvaan taloudelliseen riskiin. Suun terveydenhuollon nyt ehdottamat muutokset kokonaishoidon palvelusetelin korvausmalliin ovat olleet työstövaiheessa kommentoitavana sähköisen kyselyn muodossa kaikilla suun terveydenhuollon nykyisillä palveluntuottajilla (vastausprosentti 20 prosenttia) ja lisäksi erillisissä tapaamisissa kokonaishoidon palvelusetelituottajiksi hyväksytyillä palveluntuottajilla. Näistä saatuja kommentteja on hyödynnetty nyt ehdotettujen muutosten työstössä.

Kokonaishoidon palvelusetelin uudella korvausmallilla pyritään säilyttämään kokonaishoidon palvelusetelin alkuperäinen tarkoitus ja kannustamaan palveluntuottajia asiakkaan kokonaisvaltaiseen ja vaikuttavaan hoitoon yksittäisten suoritteiden sijaan. Esitetyillä muutoksilla pyritään jatkossa asiakassegmentoinnin lisäksi hallitsemaan suurihoitoisten potilaiden hoidosta palveluntuottajille muodostuvaa taloudellista riskiä. Esitetyillä muutoksilla pyritään saamaan lisää palveluntuottajia mukaan KOHO-palvelusetelitoimintaan.

Kokonaishoidon palvelusetelin kehittämistä jatketaan edelleen yhteistyössä eri sidosryhmien kanssa. Kehityssykliä pidennetään jatkossa kuitenkin siten, että tarkastelu tehdään jatkossa 2 kertaa vuodessa. Seuraava tarkastelupiste on syksyllä 2022.

Asiakkaan omavastuu

Esitetyillä muutoksilla ei ole vaikutuksia asiakkaan omavastuuosuuteen. Asiakkaan omavastuuosuus on edelleen Helsingin suun terveydenhuollon asiakasmaksujen suuruinen ja muodostuu samoin kuin asiakasmaksut Helsingin kaupungin suun terveydenhuollon omassa toiminnassa. Asiakas maksaa asiakasmaksut ja käyntimaksut suoraan palveluntuottajalle.

Kustannukset

Esitettyjen ja suunniteltujen muutosten vaikutukset verrattuna kokonaishoidon palvelusetelin aiempiin kustannuksiin:

- Palveluntuottajien saamien kokonaiskorvausten (sisältäen asiakasmaksut) arvioidaan nousevan keskimäärin noin 22 prosenttia.

- Suun terveydenhuollon palveluntuottajille maksaman korvauksen arvioidaan kasvavan noin 27 prosenttia.

- Suun terveydenhuollon näkökulmasta kokonaishoidon palvelusetelin käytön arvioidaan kuitenkin olevan kustannusneutraalia. Kustannusneutraalius syntyy välillisten kustannusten vähentymisestä: hoitojen pilkkoutuminen ja palvelusetelin käyttämättömyys vähentyvät sekä palvelusetelihoidosta palaavien potilaiden määrä vähenee. Edellä mainituista seikoista johtuen suun terveydenhuollon omia resursseja voidaan kohdentaa muiden asiakassegmenttien hoitoon ja muun muassa koronasta johtuvan hoitovelan purkamiseen.

Kokonaishoidon palvelusetelin laskennallinen SFA10-korvaustaso on tällä hetkellä noin 48 euroa. Arvo perustuu yhden hammaspinnan paikkauksen (THL toimenpidekoodi SFA10) hintaan ja siitä Suomen Hammaslääkäriliiton kulloinkin voimassaolevien vaativuuskertoimien avulla määriteltyihin muiden toimenpiteiden hintoihin.​ Esitettyjen muutosten myötä kokonaishoidon palvelusetelin laskennallisen SFA10-korvaustason arvioidaan olevan noin 55 euroa. Tämä vastaa sitä korvaustasoa, jonka 74 prosenttia suun terveydenhuollon palvelusetelituottajista oli vuonna 2021 määritellyt suun terveydenhuollon palveluseteleiden (muiden kuin kokonaishoidon palvelusetelin) osalta tuottajahinnakseen. Tällä hetkellä 55 euroa on suun terveydenhuollon määrittämä tuottajahinnan kattohinta, jotta palvelusetelilain edellyttämä asiakkaan omavastuuosuuden kohtuullisuus varmistetaan.

Palvelusetelistä päättäminen Helsingissä

Sosiaali- ja terveydenhuollon palvelusetelistä annetun lain 4 §:n mukaan kunta päättää ne sosiaali- ja terveyspalvelut, joiden järjestämisessä se käyttää palveluseteliä.

Hallintosäännön 18 luvun 1 §:n 1 kohdan mukaan sosiaali- ja terveyslautakunta päättää tai hyväksyy perusteet ja rajat, joiden mukaan viranhaltija päättää palvelusetelin käyttämisestä sekä palvelusetelin arvon vahvistamisesta.

Hallintosäännön 18 luvun 3 §:n 2 momentin 7 kohdan mukaan sosiaali- ja terveystoimialan toimialajohtaja päättää palveluntuottajille asetettavista vaatimuksista ja viranhaltijoista, jotka hyväksyvät palveluntuottajat.

Sosiaali- ja terveyslautakunta 18.01.2022 § 3

Päätös

Käsittely

Esittelijä

Lisätiedot

Susanna Ilonen, ylihammaslääkäri, puhelin: 040 632 4697

Päätös tullut nähtäväksi 03.02.2022

OHJEET OIKAISUVAATIMUKSEN TEKEMISEKSI

Tähän päätökseen tyytymätön voi tehdä kirjallisen oikaisuvaatimuksen. Päätökseen ei saa hakea muutosta valittamalla tuomioistuimeen.

Oikaisuvaatimusoikeus

Oikaisuvaatimuksen saa tehdä

Oikaisuvaatimusaika

Oikaisuvaatimus on tehtävä 14 päivän kuluessa päätöksen tiedoksisaannista.

Oikaisuvaatimuksen on saavuttava Helsingin kaupungin kirjaamoon määräajan viimeisenä päivänä ennen kirjaamon aukioloajan päättymistä.

Mikäli päätös on annettu tiedoksi postitse, asianosaisen katsotaan saaneen päätöksestä tiedon, jollei muuta näytetä, seitsemän päivän kuluttua kirjeen lähettämisestä. Kunnan jäsenen katsotaan saaneen päätöksestä tiedon seitsemän päivän kuluttua siitä, kun pöytäkirja on nähtävänä yleisessä tietoverkossa.

Mikäli päätös on annettu tiedoksi sähköisenä viestinä, asianosaisen katsotaan saaneen päätöksestä tiedon, jollei muuta näytetä, kolmen päivän kuluttua viestin lähettämisestä.

Tiedoksisaantipäivää ei lueta oikaisuvaatimusaikaan. Jos oikaisuvaatimusajan viimeinen päivä on pyhäpäivä, itsenäisyyspäivä, vapunpäivä, joulu- tai juhannusaatto tai arkilauantai, saa oikaisuvaatimuksen tehdä ensimmäisenä arkipäivänä sen jälkeen.

Oikaisuvaatimusviranomainen

Viranomainen, jolle oikaisuvaatimus tehdään, on Helsingin kaupungin sosiaali- ja terveyslautakunta.

Oikaisuvaatimusviranomaisen asiointiosoite on seuraava:

Kirjaamon aukioloaika on maanantaista perjantaihin klo 08.15–16.00.

Oikaisuvaatimuksen muoto ja sisältö

Oikaisuvaatimus on tehtävä kirjallisena. Myös sähköinen asiakirja täyttää vaatimuksen kirjallisesta muodosta.

Oikaisuvaatimuksessa on ilmoitettava

Pöytäkirja

Päätöstä koskevia pöytäkirjan otteita ja liitteitä lähetetään pyynnöstä. Asiakirjoja voi tilata Helsingin kaupungin kirjaamosta.