Palvelusetelituottajat vuonna 2020, suun terveydenhuolto, kokonaishoidon palveluseteli

Sosiaali- ja terveyslautakunta päättää

A. että uusi suun terveydenhuollon kokonaishoidon palveluseteli on yksi suun terveydenhuollon palvelujen järjestämistapa 1.1.2021 alkaen.

B. vahvistaa uuden kokonaishoidon palvelusetelin arvon 1.1.2021 alkaen.

Palvelusetelin arvo muodostuu seuraavasti:

1. Kertakorvaus hoitojaksosta

Kertakorvauksen arvo on alle 45-vuotiaiden osalta 83 euroa (alv 0 %) ja 45 vuotta täyttäneiden osalta 99 euroa (alv 0 %).

2. Suoriteperusteinen korvaus

Suoriteperusteisen korvauksen avaintoimenpiteen arvo on 25 euroa (alv 0 %). Arvo perustuu yhden hammaspinnan paikkauksen (THL-toimenpidekoodi SFA10) hintaan ja siitä Suomen Hammaslääkäriliiton kulloinkin voimassaolevien vaativuuskertoimien avulla määriteltyihin muiden toimenpiteiden hintoihin.

Palvelusetelin korvaus muodostuu palveluntuottajille maksettavasta asiakaskohtaisesta kertakorvauksesta sekä toimenpidekohtaisesta suoritekorvauksesta.

Suun terveydenhuollon uudessa kokonaishoidon palvelusetelitoiminnassa asiakkaalle tulee maksettavaksi Helsingin kaupungin suun terveydenhuollossa perittävien asiakasmaksujen suuruinen omavastuuosuus.

Ylihammaslääkäri Susanna Ilonen on kutsuttuna asiantuntijana läsnä kokouksessa tämän asian käsittelyssä.

Taustaa

Sosiaali- ja terveyslautakunta päätti 17.9.2013 § 302, että palveluseteli on 1.1.2014 alkaen yksi suun terveydenhuollon palvelujen järjestämistapa. Sosiaali-ja terveyslautakunta päätti 7.10.2014 § 349 ottaa käyttöön suun ja hampaiston tutkimuksen sisältävän palvelusetelin.

Helsingin kaupungin suun terveydenhuollossa on tällä hetkellä 4 eri tarkoitukseen soveltuvaa palveluseteliä käytössä:

• Ensiavun jatkohoidon palveluseteli
• Kokonaishoidon palveluseteli
• Lohkeamapalveluseteli
• Tutkimus- ja hoitopalveluseteli.

Suun terveydenhuollon palvelujen tuottaminen

Monimuotoisen palvelutuotannon hyödyntäminen on tärkeää lakisääteisten hoitoon pääsyn velvoitteiden täyttämiseksi, COVID-19-pandemian (korona) myötä kertyneen hoitovelan korjaamiseksi ja asiakkaan valinnanvapauden mahdollisuuden näkökulmasta.

Suun terveydenhuollossa on käytössä useita tuotantotapoja hoidon saatavuuden turvaamiseksi. Oman toiminnan (osuus 85 prosenttia palveluista) lisäksi käytössä ovat ostopalvelut, palvelusetelit ja kiireettömän hoidon palveluhankinta.

Kiireettömän hoidon palveluhankinta toteutetaan suun terveydenhuollon omissa tiloissa, mutta palvelun tuottaa yksityinen palveluntuottaja. Kyseistä palvelua hankitaan tällä hetkellä sopimuksen täyden volyymin mukaisesti, kahdeksan hammaslääkäri-hoitaja-työparin ja neljän suuhygienistin työpanoksen verran.

Ostopalveluhammashoidon palveluhankinta toteutetaan yksityisen palveluntuottajan omissa tiloissa. Tätä palvelua hankitaan tällä hetkellä sopimuksen täyden volyymin mukaisesti 660 viikkotuntia.

Palvelusetelitoiminnassa suun terveydenhuollolla on sääntökirjan kriteerein palveluntuottajiksi hyväksyttyjä yrityksiä noin 30, joissa on yhteensä noin 200 palvelusetelitoimintaan hyväksyttyä yksityishammaslääkäriä.

Helsingin suun terveydenhuollon asiakasmäärät kasvavat noin 1,1 prosenttia vuodessa. Väestönkasvun ja palveluntarpeen lisääntymisen on ennustettu kasvavan Helsingissä 11 prosenttia vuoteen 2030 mennessä. Suun terveydenhuollon julkisia palveluja käyttävien asiakkaiden osuus koko väestöstä ennustetaan nousevan 67 prosenttiin vuoteen 2025 mennessä. Uusien lainsäädännöllisten muutosten (muun muassa uusi asiakasmaksulaki) odotetaan lisäävän myös osaltaan julkisen sektorin tuottamien palvelujen kysyntää.

Koronan aiheuttaman hoitovelan purkamiseen tarvitaan uusia, asiakaslähtöisiä toimintamalleja. Väestön kasvusta ja koronasta johtuvan kasvavan kysynnän ja hoitovelan purkamiseksi suun terveydenhuollon strategisena tavoitteena on nostaa palvelusetelin ja ostopalvelutoiminnan osuutta nykyisestä, noin 15 prosentista 20–25 prosenttiin palvelutuotannosta.

Käytössä oleva kokonaishoidon palveluseteli

Tällä hetkellä käytössä oleva kokonaishoidon palveluseteli on rajattu kokonaisuus ja sen käyttöaste on jäänyt vähäiseksi. Asiakkaiden palaaminen takaisin suun terveydenhuollon omaan toimintaan on ollut suurta (noin 100 asiakasta / kuukausi).

Palvelusetelien alhainen käyttöaste ja hoitojen keskeytyminen ja pilkkoutuminen eri toimijoiden välille ovat lisänneet suun terveydenhuollon kokonaiskustannuksia myös välillisesti. Haasteena ovat muun muassa potilaiden suun terveydentilan huononeminen ja päivystyksellisten käyntien lisääntyminen.

Uusi kokonaishoidon palveluseteli

Uusi kokonaishoidon palveluseteli toteutetaan osana Helsingin kaupungin suun terveydenhuollon palvelusetelitoiminnan kokonaisuuden kehittämistä. Uudentyyppinen kokonaishoidon palveluseteli on kehitetty käytössä olevista, kokonaishoidon ja tutkimus- ja hoitopalveluseteleistä.

Uuden kokonaishoidon palvelusetelin tarkoituksena on lisätä asiakkaiden valinnanvapautta, mahdollistaa asiakkaille yhtenäinen hoitojakso, välttää hoidon pilkkoutuminen ja yhtenäistää hoitoketjua. Tällä lisätään myös potilasturvallisuutta. Lisäksi tarkoituksena on lisätä palvelusetelin houkuttelevuutta ja käyttöastetta.

Kokonaishoidon palveluseteliä on tarkoitus alkuun pilotoida 12 kuukauden ajan. Pilotin on suunniteltu alkavan 1.2.2021, kun toimialajohtaja on hyväksynyt sääntökirjan ja palveluntuottajien hakeutuminen kokonaishoidon palvelusetelipilottiin on päättynyt. Tavoitteena on hallittu pilotti, jossa mallia kehitetään nelimaalin (asiakaskokemus ja saatavuus, tuottavuus, vaikuttavuus ja henkilöstökokemus) mukaisia seuranta- ja arviointimittareita hyödyntäen. Arviointimittareita tarkastellaan pilotin aikana 3 kuukauden välein. Seuranta-ja arviointimittarit on kuvattu tarkemmin palvelusetelihankkeen kuvauksessa (liite 1).

Uuden kokonaishoidon palvelusetelin yhtenä tavoitteena on vaikuttaa siihen, että asiakkaat eivät palaisi takaisin kesken hoitojakson suun terveydenhuollon omaan toimintaan, jolloin palaavien asiakkaiden hoitoon sidottu resurssi vapautuisi muiden asiakasryhmien hoitoon, kiireettömän hoidon saatavuus lisääntyisi ja koronasta johtuvaan hoitovelan hoitoon saataisiin resursseja ja tämän odotetaan lisäävän henkilöstön työhyvinvointia.

Tavoitteena on luoda asiakaslähtöisesti nykyistä vaikuttavampi suun terveydenhuollon palveluseteli kasvattamatta kokonaiskustannuksia. Strategisesti suunnitellun kokonaisuuden tavoitteena on tasapainottaa suun terveydenhuollon palvelujen tarjontaa.

Asiakasohjaukseen panostamalla, sujuvalla ja yhtenäisellä hoitopolulla pyritään lisäämään palvelusetelien käyttöastetta. Palveluntuottajien ja järjestäjän yhteistyötä lisäämällä pyritään löytämään kokonaishoidon palveluseteliin toimiva, sopiva rahoitusmalli.

Asiakkaan omavastuuosuus muutetaan Helsingin suun terveydenhuollon asiakasmaksujen suuruiseksi, minkä odotetaan osaltaan lisäävän palvelusetelin käyttöä sekä asiakkaiden yhdenvertaisuutta ja asiakkaan aitoa valinnanvapautta.

Palvelusetelin sisältö

Palvelusetelillä ostetaan vain perushoitoa. Palveluseteli sisältää asiakkaan yhden hoitojakson.

Palveluntuottaja vastaa asiakkaan perustasoisen hoidon toteutuksesta alusta loppuun. Palvelusetelin palveluvalikoimaan kuuluvat: tutkimus, diagnoosi, hoitosuunnitelma ja hoitosuunnitelman mukainen hoito.

Hoitojakson aikana mahdollisesti tarvittavien päivystyskäyntien osalta pyritään ensisijaisesti yhtenäiseen hoitopolkuun ja välttämään hoidon pilkkoutumista. Palveluntuottajan on mahdollista hoitaa hoitojakson aikaiset päivystyskäynnit, mutta palveluntuottajia ei kuitenkaan velvoiteta siihen.

Asiakkaaksi tulon prosessi

Palveluseteliä tarjotaan satunnaisesti palveluja tarvitseville asiakkaille, jotka eivät kuitenkaan ole niin sanottuja tukiasiakkaita tai joiden kiireettömän hoidon tutkimusväli on täyttynyt.

Oikeaan prosessiin ohjaamisen avulla suun terveydenhuollon oma henkilöstö voi kohdistaa enemmän voimavaroja paljon tai monipuolisia palveluita tarvitsevien asiakkaiden tarpeisiin. Palveluseteliä ei tarjota asiakkaille, joilla on tulkin tarve, jotka ovat alle 18 vuoden ikäisiä tai joilla on erikoishammaslääkäritasoisen hoidon tarve.

Palveluseteli on voimassa kuusi (6) kuukautta. Asiakkaan tulee hakeutua hoitoon kahden (2) kuukauden kuluessa palvelusetelin saamisesta. Asiakkaan on mahdollista palata hoitojakson aikana niin halutessaan takaisin kaupungin omaan toimintaan. Palveluntuottajayrityksen vaihto kesken hoitojakson ei ole mahdollista.

Korvausmalli palveluntuottajalle

Palvelusetelin korvausmalli koostuu palveluntuottajille maksettavasta asiakaskohtaisesta kertakorvauksesta sekä toimenpidekohtaisesta suoritekorvauksesta.

Kertakorvauksesta puolet suunnitellaan maksettavan tutkimuksen yhteydessä ja puolet hoitojakson päätyttyä. Hoidon mahdollisesti jäädessä kesken, palveluntuottaja saa pitää kertakorvauksesta puolet.

Kertakorvaus kattaa asiakkaan yhden hoitojakson aikana tehtävät toimenpiteet pois lukien ne toimenpiteet, jotka korvataan suoriteperusteisen korvauksen mukaan. Arvo lasketaan hoitokokonaisuuskohtaisesti oman vastaavan toiminnan käyntikohtaisesta nettokustannuksesta, jossa on huomioitu tuottavuustavoite (10 prosenttia), hallinnollisten kulujen osuus (20 prosenttia) ja suoriteperusteisten korvausten osuus (12 prosenttia). Korvaus perustuu käynnin hintaan, ja se porrastetaan asiakkaan iän mukaan: 45 vuotta täyttäneiden osalta kertakorvaus on 20 prosenttia suurempi kuin alle 45-vuotiaiden osalta.

Suoriteperusteinen korvaus kattaa asiakkaan yhden hoitojakson aikana tehtävät proteettisen hoidon ja kiinnityskudossairauksien sekä ehkäisevän hoidon toimenpiteet, ja se maksetaan toimenpidekohtaisesti. Korvaus perustuu yhden hammaspinnan paikkauksen (THL toimenpidekoodin SFA10) hintaan ja siitä vaativuuskertoimien avulla määriteltyihin muiden toimenpiteiden hintoihin.

Palvelusetelin kokonaisarvo suoriteperusteisten korvausten osalta muodostuu toimenpidekohtaisten arvojen summasta. Avaintoimenpiteen arvo lasketaan oman toiminnan toimenpidekohtaisesta nettokustannushinnasta, jossa on huomioitu tuottavuustavoite (10 prosenttia ja hallinnollisten kulujen osuus 20 prosenttia).

Asiakkaan omavastuu

Uudessa kokonaishoidon palvelusetelitoiminnassa asiakkaalle tulee maksettavaksi Helsingin kaupungin suun terveydenhuollossa perittävien asiakasmaksujen suuruinen omavastuuosuus. Omavastuuosuudella tarkoitetaan sitä osuutta yksityisen palveluntuottajan tuottaman palvelun hinnasta, jota kunnan myöntämän palvelusetelin arvo ei kata ja joka jää asiakkaan maksettavaksi.

Omavastuu muodostuu samoin kuin asiakasmaksut Helsingin kaupungin suun terveydenhuollon omassa toiminnassa. Asiakas maksaa asiakasmaksut ja käyntimaksut suoraan palveluntuottajalle.

Palvelusetelin arvo

Palvelusetelin arvon päättää kunta. Kunta arvioi palveluntarpeen, myöntää palvelusetelin ja sitoutuu maksamaan asiakkaan hankkimat palvelut palvelusetelin arvoon asti.

Sosiaali- ja terveyslautakunta päätti 11.4.2017 § 99 suun terveydenhuollon palvelusetelin laskennalliseksi arvoksi avaintoimenpiteelle (SFA10) 21 euroa (alv 0 %). Uuden kokonaishoidollisen palvelusetelin korvausmalli vaatii palveluseteliarvon muutoksen.

Palvelusetelien arvon määrittely perustuu käynti- ja toimenpidepohjaiseen kustannuslaskentaan, joiden perustana on palvelusetelin sisältämän palvelun oman vastaavan tuotannon palveluprosessi ja sen nettokustannukset tuottavuustavoite ja hallinnollisten kulujen osuus huomioiden sekä palvelusetelitoiminnassa aiempina vuosina toteutuneet nykyisten kokonaishoidon palvelusetelien toimenpiteet ja kustannukset.

Kertakorvauksen ja suoriteperusteisen korvauksen pohjalle on valittu eri avainhintoihin perustuvat palvelusetelien arvot järjestäjän taloudellisen riskin tasaamiseksi ja mallin ketterän kehittämisen mahdollistamiseksi.

Uudella korvausmallilla halutaan kannustaa asiakkaan kokonaisvaltaiseen hoitoon yksittäisten suoritteiden sijaan. Kertakorvauksen porrastuksella halutaan tasata asiakkaiden hoidon tarpeen vaihtelusta syntyvää palveluntuottajien taloudellista riskiä. Kertakorvauspohjainen korvausmalli mahdollistaa myös laskutuksen ja hallinnoinnin näkökulmasta sujuvamman prosessin järjestäjän ja palveluntuottajan välillä.

Suoritekorvauksilla halutaan kuitenkin vielä erikseen erottaa hoitojaksosta ne osa-alueet, joissa halutaan kannustaa suun terveydellisten riskitekijöiden näkökulmasta ennaltaehkäisevään ja entistä vaikuttavampaan hoitoon (kiinnityskudossairaudet ja ennaltaehkäisevä hoito). Kiinnityskudossairauksilla on tieteellisesti todettu yhteyksiä yleisterveyteen, joten sitä kautta halutaan edistää myös laajemmin kansanterveydellistä näkökulmaa.

Suoritekorvauksien erottelussa on huomioitu myös ne hoitojaksojen osa-alueet, joissa hoitojen laajuuksien vaihtelu on suurta (proteettinen hoito) ja siten tasata palveluntuottajien taloudellista riskiä.

Kustannukset

Uudella kokonaishoidon palvelusetelillä arvioidaan ostettavan pilotin (12 kuukautta) aikana noin 37 000 käyntiä ja 25 000 palveluseteliä. Arvio pohjautuu vuonna 2019 myönnettyihin nykyisiin kokonaishoidon palvelusetelien määriin.

Järjestäjän näkökulmasta siirtyminen nykyisten kokonaishoidon palvelusetelien käytöstä uuden kokonaishoidon palvelusetelin käyttöön arvioidaan tuovan säästöä suun terveydenhuollon kokonaiskustannuksissa.

Kustannuslaskennassa on huomioitu palvelusetelitoiminnalle asetettu 10 prosentin tuottavuustavoite sekä palvelusetelitoiminnan hallinnolliset kustannukset (20 prosenttia). Säästöä kokonaiskustannuksissa tulee palvelutuottajille maksettavien arvioitujen korvausten lisäksi myös välillisesti hoitojen pilkkoutumisen ja palvelusetelin käyttämättömyyden vähentymisestä sekä palvelusetelihoidosta palaavien määrän vähentymisestä ja sitä kautta resursseja voidaan kohdentaa muiden asiakassegmenttien hoitoon ja muun muassa koronahoitovelan purkamiseen.

Asiakasmaksujen muuttamisella nykyisestä vaihtelevasta omavastuusta asiakasmaksujen mukaisiksi maksuiksi arvioidaan olevan merkittävä vaikutus asiakkaan omavastuuosuuden pienenemiseen ja sitä kautta myös palvelusetelin käytön lisääntymiseen. Tällä hetkellä asiakkaan omavastuuosuus palvelusetelihoidossa on keskimäärin 26 prosentin (mediaani) suurempi kuin vastaava asiakasmaksu terveyskeskuksen suun terveydenhuollossa.

Uuden kokonaishoidon palvelusetelin kertakorvauksen ja suoritekorvauksen arvojen määrityksessä on arvioitu, että palveluntuottajan saama kokonaiskorvaus ei keskimäärin laske verrattuna nykyisistä kokonaishoidon palveluseteleistä saatuihin kokonaiskorvauksiin.

Palvelusetelistä päättäminen Helsingissä

Sosiaali- ja terveydenhuollon palvelusetelistä annetun lain 4 §:n mukaan kunta päättää ne sosiaali- ja terveyspalvelut, joiden järjestämisessä se käyttää palveluseteliä.

Hallintosäännön 18 luvun 1 §:n 1 kohdan mukaan sosiaali- ja terveyslautakunta päättää tai hyväksyy perusteet ja rajat, joiden mukaan viranhaltija päättää palvelusetelin käyttämisestä sekä palvelusetelin arvon vahvistamisesta.

Hallintosäännön 18 luvun 3 §:n 2 momentin 7 kohdan mukaan sosiaali-ja terveystoimialan toimialajohtaja päättää palveluntuottajille asetettavista vaatimuksista ja viranhaltijoista, jotka hyväksyvät palveluntuottajat.

Terveys- ja hyvinvointivaikutusten arviointi

Palvelusetelitoiminta lisää asiakkaan valinnan mahdollisuuksia sosiaali- ja terveyspalveluissa. Palveluseteli edesauttaa joustavaa palvelujen käyttöä tukien myönteisiä terveysvaikutuksia ja hyvinvointia. Siirtyminen uuteen kokonaishoidon palveluseteliin lisää asiakkaan valinnan mahdollisuuksia, asiakkaiden yhdenvertaisuutta, yhtenäisiä hoitojaksoja, potilasturvallisuutta ja sitä kautta hoidon vaikuttavuutta.

Päätös tullut nähtäväksi 25.11.2020

MUUTOKSENHAKUKIELTO

Pöytäkirjan 212, 213, 214 (A.), 216 (A), 218, 219, 220 (A.), 221 (A), 223, 224, 225, 226, 227, 228 ja 230 §:t.

Tähän päätökseen ei saa hakea muutosta, koska päätös koskee asian valmistelua tai täytäntöönpanoa.

Sovellettava lainkohta: Kuntalaki 136 §

OHJEET OIKAISUVAATIMUKSEN TEKEMISEKSI

Pöytäkirjan 214 (B.), 215, 216 (B), 217, 220 (B.) ja 221 (B) §:t.

Tähän päätökseen tyytymätön voi tehdä kirjallisen oikaisuvaatimuksen. Päätökseen ei saa hakea muutosta valittamalla tuomioistuimeen.

Oikaisuvaatimusoikeus

Oikaisuvaatimuksen saa tehdä

Oikaisuvaatimusaika

Oikaisuvaatimus on tehtävä 14 päivän kuluessa päätöksen tiedoksisaannista.

Oikaisuvaatimuksen on saavuttava Helsingin kaupungin kirjaamoon määräajan viimeisenä päivänä ennen kirjaamon aukioloajan päättymistä.

Mikäli päätös on annettu tiedoksi postitse, asianosaisen katsotaan saaneen päätöksestä tiedon, jollei muuta näytetä, seitsemän päivän kuluttua kirjeen lähettämisestä. Kunnan jäsenen katsotaan saaneen päätöksestä tiedon seitsemän päivän kuluttua siitä, kun pöytäkirja on nähtävänä yleisessä tietoverkossa.

Mikäli päätös on annettu tiedoksi sähköisenä viestinä, asianosaisen katsotaan saaneen päätöksestä tiedon, jollei muuta näytetä, kolmen päivän kuluttua viestin lähettämisestä.

Tiedoksisaantipäivää ei lueta oikaisuvaatimusaikaan. Jos oikaisuvaatimusajan viimeinen päivä on pyhäpäivä, itsenäisyyspäivä, vapunpäivä, joulu- tai juhannusaatto tai arkilauantai, saa oikaisuvaatimuksen tehdä ensimmäisenä arkipäivänä sen jälkeen.

Oikaisuvaatimusviranomainen

Viranomainen, jolle oikaisuvaatimus tehdään, on Helsingin kaupungin sosiaali- ja terveyslautakunta.

Oikaisuvaatimusviranomaisen asiointiosoite on seuraava:

Kirjaamon aukioloaika on maanantaista perjantaihin klo 08.15–16.00.

Oikaisuvaatimuksen muoto ja sisältö

Oikaisuvaatimus on tehtävä kirjallisena. Myös sähköinen asiakirja täyttää vaatimuksen kirjallisesta muodosta.

Oikaisuvaatimuksessa on ilmoitettava

Pöytäkirja

Päätöstä koskevia pöytäkirjan otteita ja liitteitä lähetetään pyynnöstä. Asiakirjoja voi tilata Helsingin kaupungin kirjaamosta.