Lausuntopyyntö, ikääntyneen väestön tomintakyvyn tukeminen sekä iäkkäiden sosiaali- ja terveyspalvelut, Sosiaali- ja terveysministeriö

Kaupunginhallitus antaa sosaali- ja terveysministeriölle seuraavan lausunnon hallituksen esitysluonnoksesta laiksi ikääntyneen väestön toimintakyvyn tukemisesta sekä iäkkäiden sosiaali- ja terveyspalveluista annetun lain 15 ja 20 §:n muuttamisesta sekä 20 §:n väliaikaisesta muuttamisesta:

Henkilöstön mitoittaminen

Vastaako esitysluonnoksessa ehdotettu määrittely mitoitukseen laskettavista henkilöstöryhmistä asiakkaiden ja toiminnan tarpeita?

Helsingin kaupunki pitää tärkeänä hoitajien riittävän määrän turvaamista ympärivuorokautisessa hoidossa. Henkilökuntamitoitus on yksi mahdollinen keino tavoitella tätä. Hoitajien määrän tulee joka tapauksessa aina olla suhteessa asiakkaiden yksilöllisiin toimintakyvystä ja sen laskusta aiheutuviin tarpeisiin.

Ehdotettu määrittely vastaa vain osittain asiakkaiden ja toiminnan tarpeita henkilöstörakenteen monipuolisuuden osalta. Mitoituksessa on otettava huomioon ensisijaisesti asiakkaan tarve, henkilöstön moniammatillisuus ja osaaminen sekä nopeasti lisääntyvät teknologian hyödyntämisen mahdollisuudet. Siksi esitettyyn kysymykseen on mahdotonta vastata kattavasti.

Pyrittäessä turvaamaan riittävä, kokenut ja koulutettu henkilökunta, voi laissa määritelty mitoitus 0,7 hoitajaa johtaa sudenkuoppiin. Minimistä tulee maksimi. Hoitajatarvetta ei määritellä asiakaslähtöisesti, vaan laissa määritellyn mitoituksen mukaisesti. Näin voi käydä esimerkiksi tilanteissa, joissa yhdelle tai useammalle asiakkaalle tarvitaan keskimääräistä enemmän hoitoa ympärivuorokautisesti.

Hallitusohjelmaan on kirjattu, että henkilöstön työnjakoa selkiytetään muun muassa tukipalvelujen osalta. Onko esitysluonnoksessa ehdotettu työnjako välittömän asiakastyön ja välillisen tukipalvelutyön osalta asianmukainen vai olisiko sitä tarpeen muuttaa jollakin tavoin?

Ehdotettu työnjako on tavoitteena asianmukainen, mutta se edellyttää valtakunnallisesti yhtenäistä määrittelyä ja seurantaa, joka on täysin automatisoitu, eikä edellytä erillistä manuaalista tiedonkeruuta.

Kertooko esitysluonnoksessa ehdotettu tapa laskea mitoitus luotettavalla tavalla mitoituksen toteutumisesta?

Ei kerro.

Jos päivittäisen toteuman tulee olla 0,7, se edellyttää suunnitteluvaiheessa peräti 0,98 laskennallista mitoitusta, jotta 0,7 on edes teoriassa mahdollista. Lisäksi tämän päälle on huomioitava tukipalveluihin varattava henkilöstö. Mitoituksessa ei ole silloin myöskään vielä huomioituna sairauslomia tai muita poissaoloja. Vaikuttaa siltä, että lakiluonnosta laadittaessa ei ole kaikilta osin ymmärretty, mitä ollaan säätämässä.

Lakiluonnoksen taustamateriaaleista lisähenkilöstötarpeita koskien saa vaikutelman, että lakiluonnoksessa on henkilöstömäärien osalta kuitenkin käytetty laskennallista mitoitusta. Helsingin kaupungin arvion mukaan päivittäisen toteuman saavuttamiseksi henkilöstön lisätarve on huomattavasti suurempi kuin valmisteluteksteissä on arvioitu. Laskentatavasta riippuen yksistään Helsingin lisätarve voi olla 1 000‒1 200 henkilöä, vaikka laskelmissa oli esitetty koko Uudellemaalle ainoastaan 923 henkilön lisätarvetta. Vaikuttaa siltä, että tämä luku kattaakin ainoastaan laskennallisen mitoituksen lisätarpeen. Esimerkiksi Kuntaliiton arvio vastaa edellä mainittua Helsingin kaupungin arviota.

Onko esitysluonnoksessa ehdotettu tapa laskea mitoitus mielestänne käytännössä toimiva?

Ei ole. Ehdotettu mitoituksen seuranta vaatii manuaalista työtä ja on työläs sekä epäluotettava. Seuranta tulee toteuttaa yhdessä palveluntuottajien kanssa niin, että seurantatietoa saadaan kattavasti, luotettavasti ja reaaliaikaisesti kaikista yksiköistä. Myös tietojen raportointia ja käytettävyyttä tulee parantaa niin, että palveluntuottaja voi itse osana omavalvontaa hyödyntää tietoja ja parantaa toimintaansa.

Laskentatapa edellyttää toteutuvaa 0,7 mitoitusta huomattavasti suurempaa henkilöstöä, koska suunnitellun henkilöstön välittömän hoitotyön osuus vaihtelee päivittäin. Mikäli sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaisten työtä ei lasketa mitoitukseen koko työajan osalta, se johtaa vaikeasti tulkittavaan ja epäluotettavaan tietoon.

Mitoituksen laskentatapa ylipäänsä ei ole luotettava, koska se ei huomioi lainkaan asiakkaan hoitoisuutta ja muita tarpeita. Todellisuudessa niiden pitäisi olla määräävimmät tekijät, kun pohditaan henkilökunnan määrää.

Onko esitysluonnoksessa ehdotettu siirtymäaika näkemyksenne mukaan sopiva 0,7 mitoituksen toteuttamiseen?

Esitetyn mitoituksen saavuttaminen vie vuosia. Nyt esitetty siirtymäaika on määritelty epäselvästi ja tulkinnanvaraisesti. Lainsäädännön voimaantulolle tarvitaan selkeä ja yksiselitteinen määrittely. Mikäli lainsäädännön voimaantulo sisältää ehdollisia määrittelyjä, se jättää usean vuoden epävarmuuden palvelun järjestämiseen ja tuottamiseen. Käytännössä siirtymäaikana toimintaa valvovat viranomaiset määrittäisivät yksikkökohtaisesti vaadittavan henkilöstömitoituksen osana valvontatehtäväänsä, mikä pahimmillaan vain lisäisi yksiköiden ja palveluntuottajien välisiä eroja.

Miten riittävä henkilöstön saatavuus voidaan turvata?

Helsingin kaupunki näkee henkilöstön saatavuuden turvaamisen hyvin haastavana. Lyhyellä aikavälillä lakiluonnoksen tavoitteet ovat epärealistisia. Lisähenkilöstöä ei ole helposti saatavilla ja jo nyt on pysyvän ja osaavan henkilöstön saatavuus huomattavan vaikeaa. Kuitenkin pitkällä aikavälillä ikääntyneiden palvelujen kokonaisuuden henkilöstömitoitus on yksi niistä keinoista, joilla voidaan turvata korkeatasoinen hoito ja helpottaa työntekijöiden taakkaa. Lisäksi tarvitaan alan arvostuksen nostamista ja lisää myös miehiä alalle.

Keskeistä henkilöstön saatavuuden parantamiselle on alan arvostuksen ja houkuttelevuuden nostaminen. Lisäksi tarvitaan toimia hoiva-alan sukupuolen mukaisen eriytymisen purkamiseksi ja samapalkkatavoitteen edistämiseksi.

Joka tapauksessa tullaan tarvitsemaan kiireellisesti sekä koulutuspaikkojen että työperäisen maahanmuuton huomattavaa lisäämistä. Nämäkään eivät kuitenkaan tuo nopeaa muutosta edes nykytilanteeseen. Samalla on kyettävä turvaamaan koulutuksen laatu ja sisältö, eli kouluttajia ja työssäoppimispaikkoja on oltava riittävästi. Muussa tapauksessa henkilöstön määrää lisätään laadusta tinkimällä. Henkilöstömitoituksen nostaminen esitetyllä tavalla voi johtaa myös palkka- ja muuhun kilpailuun työvoimasta.

Toimintakyvyn ja palvelutarpeen (hoitoisuuden) kansallinen arviointi- ja seurantamittaristo

Kansalliseksi toimintakyvyn ja palvelutarpeen (hoitoisuuden) arviointi- ja seurantamittaristoksi on ehdotettu RAI-järjestelmää, koska on arvioitu, että sillä voidaan nykyisistä arviointivälineistä parhaiten vastata henkilöstömitoituksen ja asiakastarpeiden välisen yhteyden arviointiin.

Mitä RAIn käyttöönotossa tulee ottaa huomioon?

RAIn luotettava käyttö edellyttää arvioitavan asiakkaan tuntemista ja arviointijärjestelmän hyvää osaamista. RAIn käytettävyys perustuu sen yhdenmukaiseen käyttöön, jossa kaikki tulkitsevat kysymyksiä sovituilla kriteereillä. RAIn käyttöönotto edellyttää systemaattista ja jatkuvaa koulutusta kaikissa toimintayksiköissä. RAIn käyttöön tulee kytkeä järjestelmän keskitetty kansallisesti järjestetty peruskoulutus yhdenmukaisella tavalla.

RAIn käyttöönotossa tulee varmistaa saumaton integraatio käytettäviin asiakas- ja potilastietojärjestelmiin. RUG-järjestelmää tulee myös kehittää muun muassa uusimalla aikamittaus, jotta kustannuspainojen käyttö henkilöstömitoituksen luotettavana tukena mahdollistuu.

Miten näkemyksenne mukaan RAI-järjestelmän kautta saatavaa tietoa voidaan hyödyntää palvelujen järjestämisessä ja/tai tuotannossa?

RAI-järjestelmästä saatavaa tietoa hyödynnetään asiakkaan hoidon ja palvelujen suunnittelussa ja arvioinnissa. Toimintayksikkö- ja organisaatiokohtaisesti koottuna asiakastason puolivuosittain päivittyvää tietoa voidaan hyödyntää muun muassa voimavarojen kohdentamiseen ja palvelujen laadun seurantaan. RAI-järjestelmän kattavan kansallisen käytön avulla voidaan seurata ikääntyneiden palvelujen kehittymistä ja laatua.

Sisältyykö RAIn käyttöön joitakin riskejä tai haasteita?

RAIn käyttö on nykyisellään palvelujen järjestämisestä vastaavien sekä palveluntuottajien itsensä vastuulla. RAIn kattava kansallinen käyttöönotto edellyttää järjestelmän hankintaa, ylläpitoa ja rahoitusta kansallisesti, esimerkiksi sosiaali- ja terveysministeriön ja Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen toteuttamina. Yhdenmukaiseen käyttöön tarvitaan riittävää koulutusta, seurantaa ja omavalvontaa. Arviointitiedon luotettavuuden arviointiin tarvitaan kansallisesti kehitettäviä menetelmiä ja systemaattista automatisoitua sähköistä seurantaa.

Onko mielestänne olemassa jokin muu/joitakin muita mittaristoja, jotka vastaisivat asiakkaiden toimintakyvyn ja palvelutarpeen (hoitoisuuden) arviointiin ja seurantaan paremmin kuin RAI-mittaristo?

Yhtenäistä kansallista mittaristoa tarvitaan. RAI on tällä hetkellä ensisijainen vaihtoehto. Sitä on mahdollista täydentää tarvittaessa muilla toimintakykyä, kuntoutumista ja palvelun tarvetta kuvaavilla mittareilla, mutta niitä koskevat samat edellä mainitut periaatteet kansallisesti yhtenäisistä toimintatavoista.

Muita huomioita

Työikäisen väestön osuus pienenee ja huoltosuhde heikkenee tulevina vuosina. Lakiluonnos on ongelmallinen kohdentaessaan sosiaali- ja terveydenhuollon henkilöstöä voimakkaasti yksinomaan ikääntyneiden ympärivuorokautiseen hoivaan. Siinä painotettu mitoitusajattelu on siten ristiriidassa vanhuspalvelulain hengen kanssa, jonka mukaan kunnan on toteutettava iäkkään henkilön arvokasta elämää tukeva pitkäaikainen hoito ja huolenpito ensisijaisesti hänen kotiinsa annettavilla ja muilla sosiaali- ja terveydenhuollon avopalveluilla.

Myöskään digitalisaation, sähköisten ja etäpalvelujen sekä hoivateknologian hyötyjä ei ole huomioitu lakiehdotuksessa lainkaan. Niiden kehittäminen ja käyttöönotto ovat vaarassa pysähtyä.

Lainsäädäntö saattaa ajaa sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestäjät kestämättömään tilanteeseen, jossa kotihoitoa ja muita kotona asumista tukevia palveluja joudutaan vähentämään tai lopettamaan. Muutos olisi kestämätön taloudellisesti. Muutos tulisi lisäämään kustannuksia Helsingissä arviolta jopa 40‒50 miljoonalla eurolla vuodessa ja kansallisesti 400‒500 miljoonalla eurolla vuodessa. Esimerkiksi Kuntaliiton arvio vastaa edellä esitettyä Helsingin kaupungin arviota. Jos muutos kuitenkin toteutetaan, tulee muutoksen aiheuttamat kustannukset korvata kunnille täysimääräisesti asukasmäärän mukaisesti eikä nykyisten valtionosuuskriteerien mukaisesti.

Mitä muuta haluatte tuoda esiin?

Helsingin kaupunki on valmis ja halukas parantamaan ikääntyneiden palveluja kokonaisuutena yhdessä muiden toimijoiden, kuten sosiaali- ja terveysministeriön, Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen sekä muiden kuntien ja palveluntuottajien kanssa. Se onnistuu vain hyödyntämällä osaamista ja näkemyksiä, joita ainoastaan palveluista vastaavilla on. Tämän lakiluonnoksen valmistelussa näin ei ole riittävästi tehty tai kuultu.

Sosiaali- ja terveysministeriö pyytää mm. Helsingin kaupungilta lausuntoa 15.11.2019 mennessä hallituksen esitysluonnoksesta ikääntyneen väestön toimintakyvyn tukemisesta sekä iäkkäiden sosiaali- ja terveyspalveluista annetun lain muuttamisesta (liitteet 1ja 2). Lausunnonantajia on pyydetty ottamaan kantaa lausuntopyynnössä yksilöityihin kysymyksiin.

Sosiaali- ja terveysministeriön asettaman iäkkäiden henkilöiden palvelujen uudistamistyöryhmän tavoitteena on turvata iäkkäille henkilöille laadukkaat, yhdenvertaiset ja kustannustehokkaat palvelut sekä niiden tarpeenmukainen saatavuus. Työryhmän tehtävänä on lisäksi arvioida henkilöstömitoituksen nostamista vähintään 0,7:ään ympärivuorokautisen hoivan yksiköissä sekä siihen liittyvän työnjaon selkiyttämistä.

Lausunnolla olevassa hallituksen esitysluonnoksessa ehdotetaan muutettavaksi ikääntyneen väestön toimintakyvyn tukemisesta sekä iäkkäiden sosiaali- ja terveyspalveluista annettua lakia (980/2012), ns. vanhuspalvelulakia seuraavasti: Ehdotetaan säädettäväksi iäkkään henkilön palvelutarpeen selvittämisessä ja arvioinnissa käytettävästä yhtenäisestä kansallisesta arviointi- ja seurantamittaristosta sekä iäkkäiden henkilöiden ympärivuorokautisen hoidon toimintayksiköissä noudatettavasta henkilöstömitoituksesta, siihen laskettavasta henkilöstöstä, mitoituksen laskentamallista sekä mitoituksen vaiheittaisesta voimaantulosta.

Helsingissä ikääntyneiden palveluja on määrätietoisesti uudistettu ja parannettu jo vuosien ajan. Myös henkilöstömitoitusta ja henkilöstörakennetta on arvioitu ja muutettu jatkuvasti suhteessa palvelujen tarpeeseen. Riittävä mitoitus on varmistettu toimintayksiköissä asiakkaiden tarpeiden mukaisesti, ja henkilöstömitoitus vaihteleekin toimintayksiköiden asukkaiden hoitoisuuden ja toimintakyvyn mukaan. Myös ostopalvelu- ja muilta tuottajilta edellytetään samaa laskennallista mitoitusta.

Kehittämistyössä on todettu, että henkilöstömitoitus yksin ei turvaa hyvää laatua ja palvelua. Henkilöstömitoitusta tärkeämpi laadun mahdollistaja on osaava ja motivoitunut henkilöstö sekä asiantunteva ja osallistava johtaminen.

Helsinki on käyttänyt systemaattisesti RAI-järjestelmää omassa palvelutuotannossaan jo vuodesta 2001 lähtien ja edellyttää sitä nykyisin myös ostopalveluissa.

Sosiaali- ja terveyslautakunta on 22.10.2019 § 244 antanut asiasta päätöshistoriaan sisältyvän lausunnon. Päätösehdotuksessa on henkilöstön saatavuuden turvaamista koskevaa vastausta selkeytetty sanamuodoltaan ja muihin huomioihin on lisätty lakiluonnoksessa painotetun mitoitusajattelun ristiriitaisuus vanhuspalvelulain hengen mukaiseen iäkkäiden henkilöiden kotihoitoon ja avopalveluihin nähden. Muuten päätösehdotus on lautakunnan lausunnon mukainen.

Sosiaali- ja terveyslautakunta 22.10.2019 § 244

Lausunto

Käsittely

Esittelijä

Lisätiedot

Seija Meripaasi, sairaala-, kuntoutus- ja hoivapalvelujen johtaja, puhelin: 310 52482

Detta beslut publicerades 12.11.2019

MUUTOKSENHAKUKIELTO

Tähän päätökseen ei saa hakea muutosta, koska päätös koskee asian valmistelua tai täytäntöönpanoa.

Sovellettava lainkohta: Kuntalaki 136 §