Lausunto luonnoksesta hallituksen esitykseksi asiakas- ja potilaslaiksi

Helsingin kaupungin, Itä-Uudenmaan, Keski-Uudenmaan ja Länsi-Uudenmaan pelastuslaitokset lausuvat seuraavaa:

Lähtökohtana tulisi pitää sitä, että hoidon saaminen tulisi jatkossakin perustua vapaaehtoisuuteen ja siihen, että potilas sitä haluaa ja on sitoutunut hoitoon. Ensihoidon osalta erityiseksi ongelmaksi tulee se, että työntekijöitä eli ensihoitajia on pääsääntöisesti tehtävällä kaksi ja silloin mahdollisuudet tosiasiassa turvallisesti suoritettuihin rajoittamistoimenpiteisiin pelkällä kahden ensihoitajan käsin tehtävillä otteilla on vähintäänkin kyseenalainen.

Toinen huomioitava seikka on ensihoidon potilasmateriaali, joka varsinkin viikonloppujen ja juhlapyhien aikaan täyttää rajoitustoimenpiteiden käytön edellytykset varsin suuressa määrin, etenkin kaupunkialueilla. On vaarana, että ensihoidon resurssit sitoutuvat pitkäksi aikaan tilanteisiin, joissa ilman potilaan suostumusta annettavan hoidon edellytykset täyttyvät ja silloin apua haluavat ja tarvitsevat jäävät ilman tarvittavaa ensihoidon yksikköä.

Riskinä on myös se, että ensihoidon mahdollisuus käyttää poliisin apua vähenee jos lainsäädäntö mahdollistaa yhä enemmän rajoittamista terveydenhuollon henkilöstölle. Poliisi painiskelee resurssiongelmissa ja mikäli ensihoidolla on lain mukaan oikeus potilasta rajoittaviin toimenpiteisiin, voi poliisi käytännössä tulkita tilannetta siten, että avun tarvetta ei tosiasiallisesti ole kuin virallisen virka-avun edellytysten täyttyessä. Tällöin työturvallisuutta suojaavat avunpyynnöt poliisille saattavat olla vaarassa.

Mikäli ensihoidon rooli muuttuu lähemmäs rajoittavaa kuin auttavaa yksikköä, on myös vaarana, että ensihoidon tarpeessa olevan kynnys hälyttää apua nousee liian korkeaksi esimerkiksi päihtymyksen vuoksi. Lisäksi työturvallisuuden heikkeneminen on riskinä suuri, sillä ensihoitajien kokema väkivalta ja sen uhka on lisääntynyt runsaasti viime vuosina ilmankin rajoitustoimenpiteitä.

Voisi olla syytä pohtia olisiko ensihoito, muista terveydenhuollon yksiköistä poikkeavan toimintaympäristön vuoksi syytä jättää pois rajoittamistoimenpiteistä. Ensihoidolla ei ole mahdollista pitää vartijaa mukanaan eikä myöskään mahdollisuutta lisäapuun lyhyillä viiveillä kuten usein laitosmaisessa ympäristössä on mahdollista järjestää. Työturvallisuuden sekä potilasturvallisuuden perusteella olisi hyvä, että ensihoito tukeutuisi jatkossakin hätävarjelu - ja pakkotilapykäliin.

Laki tulee mahdollisesti lisäämään kustannuksia sillä lain tunteminen ja soveltaminen sekä rajoittamistoimenpiteet vaativat jatkuvaa henkilöstön kouluttamista ja kouluttautumista. Lain vaatimat henkilörekisterit, niiden ylläpito sekä raportointivelvoitteet tarvitsevat henkilöresursseja. Ensihoidon osalta voi olla, että lain soveltamista tullaan testaamaan tuomioistuinkäsittelyissä ja se luonnollisesti lisää myös kustannuksia.

Luku 15. Rajoitustoimenpiteet terveyden ja sairaanhoidossa

104 § Kiinnipitäminen

Hoidollisten menetelmien käyttämisen mahdollisuus ja turvallisuus kahdella ensihoitajalla äkillisessä tilanteessa herättää huolta. Hoidolliset menetelmät perustunevat siihen, että henkilöitä on tarvittaessa käytettävissä siten, että esimerkiksi voidaan jokaista raajaa pitää paikoillaan. Usein ensihoidossa tilanteet ovat nopeita ja ennalta-arvaamattomia, joten kiinnipitämisen työ- ja potilasturvallisuus on kyseenalainen. On hyvin mahdollista, että kiinnipitäminen käytännössä tulee olemaan ensihoidossa hätävarjelua ja pakkotilaa muistuttavia tilanteita, jolloin pykälän ja hätävarjelun ja pakkotilan soveltaminen aiheuttaa ensihoitajien juridisen aseman epäselvyyttä. Lisäksi ongelma muodostuu myös ensihoito- ja ensivasteyksiköissä, joissa on vain pelastajakoulutuksen saaneita, sillä oikeus kiinnipitämisen päätökseen on kirjattu olevan vain terveydenhuoltoalan ammattilaisella.

107 § Rajoittavien välineiden ja asusteiden käyttö vakavissa vaaratilanteissa;

Perusteluosiossa on jäänyt epäselväksi mitä tällaiset rajoitusvälineet voisivat olla ensihoidon osalta ja millä tavalla vakavissa vaaratilanteissa rajoittavien välineiden käyttö olisi työ- ja potilasturvallista, kun ensihoitajia on pääsääntöisesti tehtävällä kaksi.

”Rajoittavan välineen tai asusteen käytöstä kiireellisessä tilanteessa on välittömästi ilmoitettava toimintayksikön vastaavalle johtajalle, jonka jälkeen asiasta on tehtävä valituskelpoinen päätös edellä mainitulla tavalla”. Tämän noudattaminen ensihoidossa muodostuu haasteelliseksi. Käytännössä päätöksen pitäisi tehdä ensihoitolääkäri. Jos esim. levoton intoksikaatiopotilas laitetaan lepositeisiin, niin siitä pitää konsultoida ensihoitolääkäriä, joka tekee siitä valituskelpoisen päätöksen. Nopea tilanne muodostaa työturvallisuusriskin, ennen kuin päätös konsultaation jälkeen ensihoitolääkäriltä saadaan.

108 § Aineiden ja esineiden haltuunotto;

Ensihoidossa vaarallisten esineiden haltuunotto on haasteellista aggressiiviselta henkilöltä, kun tilanteessa on kaksi ensihoitajaa, ilman voimankäyttövälineitä ja ilman riittävää koulutusta. Ensihoidossa haasteeksi muodostuu myös huumausaineiden talteenotto ja säilytys. Ambulanssissa niiden säilytys ei ole turvallista ja lisää merkittävästi riskiä, että niihin aletaan murtautumaan. Toimivampi ratkaisu voisi olla, että ensihoitaja ottaa huumausaineet haltuun ja luovuttaa ne eteenpäin sairaalaan.
Lain perusteella tulisi viimeistään vuorokauden kuluttua luovuttaa potilaalle takaisin. Ensihoito ei pysty luovuttamaan aineita takaisin potilaalle, kun hänet on kuljetettu sairaalaan. Tilanteissa, jossa potilasta ei kuljeteta sairaalaan pitäisi potilaan itse tulla noutamaan ne ensihoidon päivystyspistestä.
Tämän lisäksi pitäisi tehdä ilmoitus viipymättä ylilääkärille tai muulle vastaavalle lääkärille, jonka tulee ratkaista palautetaanko omaisuus potilaalle jo ennen tyypillisesti ajallisesti lyhyen hoidon päättymistä. Jos ei palauteta niin siitä on tehtävä kirjallinen päätös.

109 § Henkilöntarkastus;

Henkilöntarkastuksen tekemistä varten saataisiin käyttää voimakeinoja, jos ne ovat välttämättömiä, kun otetaan huomioon vastustuksen laatu ja voimakkuus, tilanteen uhkaavuus sekä muut olosuhteet. On hyvä huomata käytännön ongelma ensihoidossa, miten tämä voidaan suorittaa kahden ensihoitajan toimin kiireellisessä tilanteessa siten, että toimenpide ei ole omiaan aiheuttamaan kohtuutonta työturvallisuus- ja potilasturvallisuusriskiä. On myös perusteltua kysyä millainen rooli on terveydenhuollolla jos ensihoito alkaa olla voimankäyttöön koulutettu yksikkö.

110 § Henkilönkatsastus;

Ensihoidossa potilasturvallisuuden takia, esim. ennen lääkehoidon toteutusta, potilaalle suoritetaan usein puhalluskoe. Tämän pykälän mukaan sitä ei saisi suorittaa ennen hoitavan lääkärin päätöstä. Tämä lisää merkittävästä ensihoidon suorittamia konsultaatioita ensihoitolääkäreille, jotka ovat jo nyt ylikuormittuneita konsultaatioista.

112 § Poistumisen estäminen kiireellisen terveydenhuollon toteuttamiseksi;

Pykälä on ongelmallinen ensihoidon näkökulmasta tilanteessa, jossa pitäisi käyttää hoidollista kiinnipitämistä ja terveydenhuollon hyväksyttäviä menetelmiä, kun ensihoitajia on tilanteessa kaksi ja mahdollisesti vastusteleva tai aggressiivinen potilas. Työ- ja potilasturvallisuutta ei voida taata tällaisissa tilanteissa.

115 § Välttämättömän terveydenhuollon antaminen ilman potilaan lupaa;

Pykälä on ongelmallinen kahden henkilön toteuttamana siten, ettei se lisää työturvallisuus- ja potilasturvallisuusriskiä. ”Käytännössä säännös voisi soveltua myös tapauksiin, joissa on kyse päihteen aiheuttamasta myrkytystilasta”, toteaa perusteluosio. Ensihoidon potilaista etenkin viikonloppuisin ja juhlapyhinä on varsin suuri osa päihteiden vaikutuksen alaisena ja jonkinasteisessa myrkytystilassa. Säännöksen rajaamista tulee pohtia tarkoin, sillä muutoin ensihoito saattaa olla herkästi tilanteessa jossa pakkoa joudutaan käyttämään usein ja se ei liene lainsäätäjän tavoite. Potilaan liikkumista rajoittavien välineiden käyttö on ongelmallinen, sillä miten käytännössä sellainen väline kiireellisessä tilanteessa kahdestaan asetetaan ilman merkittävää loukkaantumisriskiä sekä ensihoitajien että potilaan kannalta.

116 § Lääkehoidon antaminen ilman potilaan lupaa;

”Ratkaisun kiireellisen hoidon edellyttämän lääkityksen antamisesta ilman potilaan lupaa tekisi potilasta hoitava lääkäri tavattuaan potilaan.”
Ensihoidossa lääkäriyksikkö osallistuu harvoin tehtäville, jossa kiireellinen hoito ilman potilaan suostumusta joudutaan toteuttamaan. Meidän mielestä lääkäriyksikön resurssit eivät riitä siihen, että heidät hälytetään aina kyseisen kaltaisille tehtäville. Ensihoidossa tilanteet pitäisi pystyä hoitamaan lääkärin konsultaation kautta ja lääkärin päättämänä.

Yleisiä huomioita;

Sen estämättä mitä ehdotetussa laissa säädettäisiin rajoitustoimenpiteistä ja niiden käyttämisen edellytyksistä, saatettaisiin edelleen joutua joskus soveltamaan myös hätätilaa ja pakkotilaan koskevia säännöksiä. Ehdotetun lain säännökset on tarkoitettu kattaviksi, mutta äkillisissä ennalta arvaamattomissa tilanteissa tulisi jatkossakin aina toimia siten, ettei kenenkään henki tai terveys vaarannu.

Yksityiskohtaisissa perusteluissa esitetty lause siitä, milloin pykäliä käytetään ja milloin siirrytään hätävarjelu- ja pakkotilapykäliin on ongelmallinen juuri ensihoidon kohdalla, jossa tilanteet ovat usein äkillisiä ja arvaamattomia. Mikäli lainsäätäjä jättää pykälät näin avoimiksi, on suuri riski, että tosiasiassa kukaan ei tiedä milloin ja mitä pykälää tulisi soveltaa varsinkaan, kun perustelutekstissä todetaan että tulisi toimia siten ettei henki ja terveys ole vaarassa.

Luku 16. Hoito tahdosta riippumatta päihteiden käytön vuoksi

121 § Ilmoittaminen hoidon tarpeessa olevasta henkilöstä;

Lain taustaperustelut eivät anna vastausta millaisissa tilanteissa harkinnan tulisi päätyä ilmoittamiseen. ”Voi ilmoittaa”-ilmaisu antaa mahdollisuuden suureen harkintaan, mutta lain valmistelutöissä ei ole otettu esimerkkejä miten tätä lakia tulisi soveltaa. Kyseessä on siis samantapainen pykälä kuin mielenterveyslaissa ja päihteiden käytön osalta kirjo on valtavan suuri.

123 § Hoitoon määräämisen edellytykset;

Lähtökohtaisesti voidaan ajatella, että kaikki runsaasti päihteitä käyttävät henkilöt ovat vakavassa terveysvaarassa. Lakiluonnos ei vastaa taustaperusteluineen kysymykseen milloin tätä pykälää voidaan soveltaa ja mikä on puuttumiskynnys esimerkiksi ensihoidon osalta, jossa potilasmateriaali etenkin viikonloppuisin ja juhlapyhinä täyttää usein pykälässä mainitut tilanteet.

23 luku. Toimenpiteet rajoitustoimenpiteiden käyttämisen jälkeen ter-veyden- ja sairaanhoidossa

194 §. Ilmoittaminen rajoitustoimenpiteen käytöstä;

Lakiluonnos taustaperusteluineen ei vastaa kysymykseen, miten tämän pykälän jälkiselvittely toteutetaan käytännössä ensihoidon osalta. Jos potilas kuljetetaan sairaalaan ja rajoitustoimenpidettä joudutaan jatkamaan siellä, onko riittävää, että sairaala käy jälkiselvittelyn vai käykö ensihoito omansa. Miten tämä käytännössä toteutettaisiin jos jälkiselvittely katsotaan sellaiseksi, joka jokaisen yksikön on erikseen potilaan kanssa tehtävä.

198 § Rajoituksista pidettävä luetteko;

Perustelumuistiosta ei käy ilmi tuleeko luetteloa varten jokin valmis tietotekninen ratkaisu vai onko tarkoitus, että kaikki palveluntuottajat pitävät erillistä omaa luetteloa.

199 § Käytettyjen rajoitustoimenpiteiden julkistaminen;

Ensihoidossa voi olla ongelmallista julkaista tämänkaltaista luetteloa sillä tiedossa on, että esimerkiksi päihdeongelmat ja mielenterveysongelmat usein kasautuvat kaupunkialueille. Luettelomainen rajoitustoimenpiteiden julkaiseminen voi olla leimaavaakin ensihoidon palveluntuottajaa kohtaan jos kuitenkin potilasaineistokin on erilainen kuin vaikka maaseutumaisessa ympäristössä.

24 luku. Oikeus päästä henkilön asuntoon tai muuhun olinpaikkaan sosiaali- tai terveydenhuollon tarpeen selvittämiseksi

Perustelutekstissä hälyttäjä voi olla potilas itse tai joku muu. Mikäli kyseessä on esimerkiksi mielenterveyteen liittyvä tehtävä ja hälyttäjä on joku muu kuin potilas itse, on ensihoitoyksiköllä merkittävä työturvallisuusriski jos esimerkiksi väkivaltaisuudesta ei tiedetä ja potilas ei tiedä tulevasta ensihoitoyksiköstä. Nämä edellä mainitut tilanteet ovat yksi suurimpia riskejä sisältäviä tehtäviä.

Turvarannekkeella tehtävät hälytykset ovat asia erikseen ja pykälän osalta voisi olla hyvä rajata se siten, että turhia työturvallisuusriskejä vältettäisiin ja jatkossakin pääsääntöisesti henkilön asuntoon ja muuhun olinpaikkaan menisi poliisi tarkistamaan tilanteen.

Jos asuntoon tai olinpaikkaan pääseminen edellyttäisi poliisille tai muulle viranomaiselle kuuluvan toimivallan käyttöä, ensihoitohenkilökunnalla olisi pykälän 2 momentin mukaan oikeus saada tässä laissa säädettyjen tehtäviensä suorittamiseksi virka-apua poliisilta ja muilta viranomaisilta.
Perusteluosio ei selvennä mitä tällaiset tehtävät voisivat olla, kun tämä laki tuo nyt toimivallan käytännössä terveydenhuollon henkilöstölle. Poliisi saattaa resurssiensa puitteissa vedota terveydenhuollon toimivaltaan ja evätä virka-avun ellei ole riittävää, jo käsillä olevaa väkivaltaista tilannetta. Tämän pykälän osalta tulisi harkita rajauksia sillä ensihoidon työntekijät altistuvat entistä suuremmille työturvallisuusriskeille mikäli pykälä jää tällaisenaan voimaan.

25 luku. Sosiaali- ja terveydenhuollon viranomaisten oikeus saada virka-apua ja kuljetusten toteuttaminen

203 § Sosiaali- ja terveydenhuollon viranomaisten oikeus saada virka-apua;

Tämä pykälä lisää mm. pelastustoimen yhdeksi virka-avun antajaksi, jota voitanee pitää hyvänä asiana, kunhan edelleen eri viranomaisten roolit pysyvät selkeänä eikä esimerkiksi pelastustoimi korvaa poliisin vähiä resursseja.

204 § Kuljetusten toteuttaminen ja poliisin virka-apu;

Joko pykälään 203 tai 204 olisi lisättävä myös virka-avun antaminen rajoitus-toimenpiteitä käyttävän ensihoitoyksikön osalta. Nyt sitä ei ole riittävän selkeästi kuvattu. Toisin sanoen kuljetuksissa avustaminen on edelleen tarkkailulähetteen osalta hyväksyttävää mutta entä päihdehuollon tahdosta riippumaton hoito, somaattisesti oirehtivat potilaat, jotka vastustavat kuljetusta.
”Poliisin toimivaltaan kuuluvien voimakeinojen käyttö henkilön siirtämisen yhteydessä kuuluisi virka-avun piiriin”, todetaan yksityiskohtaisissa peruste-luissa. Toisaalta laissa kuvataan rajoittamistoimenpiteitä, mutta voimakeinot ovat poliisin tehtävä. Laissa on epäselvää se, että milloin ollaan rajoittamistoimenpiteissä ja milloin poliisin voimakeinoissa ja tämä olisi hyvä selventää joko pykälissä tai taustaperusteluissa.

205 § Henkilön siirtäminen olinpaikastaan sosiaali- tai terveydenhuollon palveluyksikköön;

Yksityiskohtaisissa perusteluissa lukee: ”Poliisin toimivaltaan kuuluvien voimakeinojen käyttö henkilön siirtämisen yhteydessä kuuluisi virka-avun piiriin.” Tämän soveltaminen rajoitustoimenpiteiden ja voimakeinojen osalta on kyseenalaista. Milloin voidaan soveltaa rajoitustoimenpiteitä ja milloin kyseessä on voimakeinojen käyttö ja toisaalta asettaako tämä pykälä ja perustelut soveltamisen liian laveaksi.
Käytännössä milloin arvioidaan tämän pykälän käyttö tulevan kyseeseen? Kaikki päihtyneethän ovat jollakin tavalla terveysvaarassa. Tämän pykälän soveltamista ei kuvata perustelumuistiossa. Tässä pykälässä erityisesti säädetty poliisin virka-avusta, joka on hyvä asia.

207 § Rajoittavien välineiden käyttö potilaskuljetusten aikana;

”Ensihoitopalvelussa kyseeseen tulisivat myös muut välineet, joiden käytön tarkoituksena on mahdollistaa potilaan turvallinen kuljettaminen ja mahdollisesti kuljetuksen aikana annettava hoito. Väline ei saisi vaarantaa potilaan tai muun henkilön terveyttä tai turvallisuutta.”
”Pykälän 2 momentti sisältäisi muiden välineiden kuin turvavöiden osalta viittauksen terveydenhuollon laitteista ja tarvikkeista annettuun lakiin.”
Perusteluissa on viittauksia muihin laitteisiin, mutta ei esimerkkejä mitä ne voisivat olla. Miten rajoittavien välineiden asettaminen ilman vakavaa vammautumisriskiä onnistuu kahdelta ensihoitajalta jos kyseessä potilaan tahdosta riippumaton kuljetus ja aggressiivisesti vastustava potilas.

Luku 26. Vartijoiden ja järjestyksenvalvojien toimivalta sosiaali- ja terveydenhuollossa

208 § Vartijoiden ja järjestyksenvalvojien toimivalta;

Meille jää epäselväksi millaisissa tilanteissa vartiointiliikkeen apu kuljetusten turvaamisessa tulee kyseeseen ensihoidossa. Yksityiskohtaiset perustelut eivät ota tähän suoraan kantaa ja toisaalta tuleeko tämä vaikuttamaan ensihoidon kuljetusten turvaamisapuun. Toivoisimme, että poliisin antama virka-apu kuvattaisiin riittävän selkeästi.

28 luku. Eettinen neuvottelukunta ja asiamiehet

227 § Potilasasiamies;

Toivomme tarkennusta mitä tarkoitetaan terveydenhuollon palveluyksiköllä.
Muodostaako esimerkiksi yksi pelastuslaitos palveluyksikkön, jonka on nimettävä potilasasiamies?

31 luku. Erinäiset säännökset

234 § Virkavastuu;

Tämän pykälän perusteella sovelletaan toimenhaltijaankin rikosoikeudellista virkavastuuta mutta samalla laki ei tule suojanneeksi toimenhaltijan oikeuksia. Olisi hyvä pohtia myös sitä, että samalla suojattaisiin työntekijöitä siten, että lakia sovellettaisiin myös toisinpäin. Jos tämän lain nojalla julkista valtaa käyttävä henkilö joutuu itse vastustetuksi tai pahoinpidellyksi, olisi kohtuullista, että kyseeseen tulisi rikoslain 16 luvun pykälät 1§, 2§ ja 3§ rikoksista viranomaisia vastaan.

Lausunto on annettu sähköisesti lausuntopalvelu.fi kautta sosiaali- ja terveysministeriöön.