Lausuntopyyntö, Uusimaa-PKS-Helsinki sote-erillisselvityksen loppuraportti, Sosiaali- ja terveysministeriö

Kaupunginhallitus antoi sosiaali- ja terveysministeriölle Uudenmaan, pääkaupunkiseudun ja Helsingin sote-erillisselvityksen loppuraportista lausuntopyynnön kysymysliitteen mukaisesti seuraavan lausunnon:

1. Ottaako raportissa esitetty malli riittävässä määrin huomioon alueen erityispiirteet sosiaali- ja terveydenhuollossa?

(X) Kyllä pääosin.

Helsingin kaupungin näkemyksen mukaan tarkoituksenmukaisin vaihtoehto sosiaali- ja terveydenhuollon uudistamiseksi Uudellamaalla olisi kuntapohjainen ratkaisu, sillä se mahdollistaisi välittömän uudistustyön käynnistämisen nykylainsäädännön puitteissa sekä uudistamisen hallitun toimeenpanon ilman uutta hallinnon tasoa. Tilanteessa, jossa valtakunnallinen ratkaisu kuitenkin pohjautuisi sote-järjestämisvastuun siirtoon kuntia suuremmille itsehallinnollisille alueille, on esitetty viiden alueen malli sellainen, että se ottaa riittävässä määrin huomioon Uudenmaan maakunnan sekä kuntien ja kaupunkien erityispiirteet.

2. Ottaako raportissa esitetty malli riittävässä määrin huomioon alueen erityispiirteet pelastustoimessa?

(X) Kyllä.

Helsingin kaupungin näkemyksen mukaan esitetty malli ottaa riittävässä määrin huomioon myös Uudenmaan erityiset olosuhteet pelastustoimen palvelujen järjestäjänä. Mallissa pelastustoimi säilyisi Helsingin kaupungin omana toimintana, mikä on oleellisen tärkeää, sillä pelastustoimella on Helsingissä muista pelastustoimen alueista poikkeava rooli pääkaupungin erityispiirteistä ja -riskeistä johtuen. Sen sijaan malli, jossa pelastustoimen tehtävät siirrettäisiin perustettavalle, koko Uudenmaan kattavalle maakunnalle vaikuttaisi Helsingin turvallisuustasoon epäedullisesti.

Esitetyssä mallissa Helsingin pelastustoimen erityishaasteet kyetään ottamaan huomioon kuten nykyisessä, hyvin toimivassa järjestelmässä. Helsingin pelastustoimen näkökulmasta on erityisen tärkeää, että lainsäädännöllä tullaan turvaamaan pelastustoimen mahdollisuus tehdä itsehallintoalueiden välistä yhteistyötä myös pelastustoimen osalta, eikä ainoastaan ensihoidon osalta. Pelastuslaitoksen toiminta perustuu tehokkaaseen synergiaan pelastustoiminnan ja ensihoidon välillä, jonka vuoksi on tärkeää kyetä tuottamaan ensihoitopalvelua jatkossakin pelastuslaitoksen toimesta.

Väestörakenteen ja erityisesti ennustetun väestörakenteen kasvun seurauksena on huomioitava pelastustoimen näkökulmasta useiden yhteiskunnan elintärkeiden toimintojen ja kriittisen infrastruktuurin kohteiden sijoittuminen Uudellemaalle, mikä asettaa valtakunnallisesti verraten korkean vaatimustason pelastustoimen suorituskyvylle suuronnettomuus- ja häiriötilanteissa. Uudenmaan pelastuslaitoksilla on lähivuosina runsaasti rekrytointitarpeita, joihin nykyisillä koulutusmäärillä ei pystytä vastaamaan. Näin ollen jatkosuunnittelussa tulee itsehallintoalueella säilyä pelastuslain 55§:n mukainen mahdollisuus sisäministeriön hyväksymän muun julkisyhteisön ylläpitämän oppilaitoksen kuin Pelastusopiston antaa pelastusalan ammatillista peruskoulutusta.

Helsingin kaupungin pelastuslaitos tekee tiivistä yhteistyötä Uudenmaan alueen muiden pelastuslaitosten kanssa ja viiden itsehallintoalueen ratkaisu on toimiva myös tehokkaan yhteistyön jatkamiselle.

3. Mahdollistaako esitetty erillisratkaisumalli pääsyn tarpeenmukaisten ja riittävien sote-palvelujen piiriin paremmin kuin yhden alueellisen järjestäjän malli?

(X) Kyllä.

Malli ottaa yhden alueellisen järjestäjän mallin eli koko Uudenmaan kattavan mallin sijaan paremmin huomioon Uudenmaan maakunnan erityiset palvelutarpeet, joita ei samassa mittakaavassa ole muissa maakunnissa. Nämä aiheutuvat esimerkiksi asunnottomuudesta, paperittomuudesta sekä vieraskielisen väestön ja maahanmuuttajien suuresta määrästä ja edellyttävät peruspalvelujen koordinoitua yhteistyötä muuta maata enemmän. Yhden järjestäjän mallin toimeenpano sisältäisi myös huomattavasti suurempia taloudellisia ja toiminnallisia riskejä muun muassa palvelujen saatavuuden ja laadun sekä asiakas- ja potilasturvallisuuden näkökulmista. Riskejä voidaan hallita paremmin jakamalla Uusimaa useampaan itsehallinnolliseen alueeseen.

Uudistuksen tavoitteena oleva perustason palvelujen vahvistaminen tapahtuisi Uudellamaalla siten, että alueelle muodostettaisiin väestömäärältään riittävän vahvat järjestäjät, jotka olisivat palvelujen järjestämisen näkökulmasta toiminnallisesti tarkoituksenmukaisia. Sote-järjestäjien koon kasvaminen ja määrän väheneminen sekä esitetty erikoissairaanhoidon järjestämisratkaisu parantaisivat edellytyksiä perustason ja erityistason palvelujen integraatiolle. Itsehallinnollisten alueiden mahdollisuus järjestää niitä erikoissairaanhoidon palveluita, joita ei ole lainsäädännöllä määrätty tai järjestämissopimuksella sovittu HUSin järjestämisvastuulle, lisäisi edellytyksiä palvelujen saatavuuden parantamiselle.

4. Mahdollistaako erillisratkaisu yhteen sovitettujen asiakaskohtaisten perustason sote-palvelukokonaisuuksien toteutumisen alueella paremmin kuin yhden alueellisen järjestäjän malli?

(X) Kyllä.

Perustason sosiaali- ja terveydenhuolto on jo nykyisinkin Helsingissä integroitu, mikä mahdollistaa paitsi asiakaskohtaisten sosiaali- ja terveydenhuollon palvelukokonaisuuksien myös kunnan muiden palvelujen integroimisen asiakaslähtöisesti. Yhden suuren, koko Uudenmaan kokoisen maantieteellisesti laajan alueellisen järjestäjän mallissa tämä olisi vaikeampaa, ja muut sosiaali- ja terveyspalvelut myös etääntyisivät muista kunnan palveluista.

5. Mahdollistaako erillisratkaisu erikoistason palvelujen toteutumisen alueella paremmin kuin yhden alueellisen järjestäjän malli?

(X) Kyllä.

Raportissa esitetty erikoissairaanhoidon järjestämismalli mahdollistaa HUSin ja itsehallinnollisten alueiden työnjaon ja yhteistyön kehittymisen entistä asiakaslähtöisempään ja sujuvampien integroitujen palveluketjujen suuntaan. Uudenmaan eri itsehallinnollisten alueiden, Helsingin kaupungin ja HUSin välisen työnjaon ei välttämättä tarvitse olla kaikkialla samanlainen, mutta kokonaisuudessa kyetään huolehtimaan asukkaiden yhdenvertaisesta kohtelusta ja perus- ja erityistason palvelujen toiminnallisesta kokonaisuudesta. Samaan aikaan esitetty malli toisaalta mahdollistaa Uudenmaan kokonaisuudessa yhden alueellisen järjestäjän mallia paremmin eri alueiden erityispiirteiden huomioon ottamisen.

6. Mahdollistaako erillisratkaisu perus- ja erikoistason sosiaali- ja terveyspalvelujen toiminnallisen integraation alueella?

(X) Kyllä.

Sote-järjestäjien koon kasvaminen ja määrän väheneminen nykyisestä sekä esitetty erikoissairaanhoidon ratkaisu tarkoittaisivat, että edellytykset perustason ja erityistason palvelujen integraatiolle paranisivat. Useamman alueen ratkaisu turvaisi yhden alueen mallia paremmin mahdollisuuden säilyttää lisäksi integraatio soten ja kunnan toimialojen ja palvelujen välillä. Tämä on oleellista Uudenmaan väestön erityispiirteiden ja -tarpeiden, niihin vastaamisen ja paljon palveluja tarvitsevien asiakkaiden palveluketjujen toimivuuden näkökulmasta.

7. Esityksen mukaisesti erikoissairaanhoidon järjestämisvastuu olisi yleisesti ja ensisijaisesti itsehallinnollisilla alueilla, HUSin järjestämisvastuu lakiin perustuvaa ja järjestämissopimuksella sovittavaa vastuuta. Onko raportissa kuvattu ratkaisu mielestänne sote-palvelujen järjestämisen näkökulmasta sekä hallinnollisesti ja HUSin omistajaohjauksen näkökulmasta toteuttamiskelpoinen ja turvaako se sote-palvelujen järjestämisen alueella?

(X) Kyllä.

Esitetyssä mallissa yleinen ja ensisijainen sote-järjestämisvastuu olisi itsehallinnollisilla alueilla myös erikoissairaanhoidon osalta. Tämä vahvistaa perustasoa ja luo edellytyksiä perus- ja erityistason integraatiolle. Toisaalta HUS:n järjestämisvastuulle kuuluvat keskeiset erikoissairaanhoidon tehtävät määriteltäisiin lainsäädännössä, mikä turvaisi erikoissairaanhoidon kokonaisuuden. Lisäksi itsehallinnolliset alueet ja HUS voisivat sopia järjestämisvastuun siirrosta HUSille myös muiden tehtävien osalta järjestämissopimuksella, jonka kriteereistä säädettäisiin lailla. Järjestämissopimus on lainsäädäntöä joustavampi tapa sopia tarkemmasta työnjaosta ja rakenteista.

8. Turvaako erillisratkaisu sote-palvelujen järjestämiselle riittävän kantokykyiset alueet?

(X) Kyllä.

Vaikka kuntakohtaisia ja alueellisia eroja on, on Uudenmaan taloudellinen ja toiminnallinen kantokyky koko maan tasolla arvioituna verrattain hyvä. Raportissa todetusti tämä puoltaa esitetyn erillisratkaisun toteuttamista.

9. Turvaako erillisratkaisu asukkaiden osallistumis- ja vaikuttamismahdollisuuksien toteutumisen?

(X) Kyllä.

Uudenmaan jakaminen viiteen itsehallintoalueeseen turvaa asukkaiden osallistumis- ja vaikuttamismahdollisuudet itsehallinnollisen alueen toimintaan. Mikäli Uusimaa muodostaisi yhden itsehallintoalueen, päätöksenteko etääntyisi osasta alueen asukkaista liian kauas, ja osallistumis- ja vaikuttamismahdollisuudet olisivat heikommat.

10. Toteutuuko demokratia erillisratkaisussa perustuslain edellyttämällä tavalla? (ks. raportin luku 3) Jos ei, niin miten esityksen asukkaiden osallistumis- ja vaikuttamismahdollisuuksia voitaisiin vahvistaa?

Helsingin kaupungin näkemyksen mukaan esitettyä, viiteen alueeseen pohjautuvaa mallia voidaan kansanvaltaisuuden näkökulmasta pitää parempana ratkaisuna kuin vaihtoehtoa, jossa Uusimaa muodostaisi yhden itsehallintoalueen. Uudenmaan jakaminen useampaan itsehallintoalueeseen lisäisi eri alueiden asukkaiden osallistumis- ja vaikuttamismahdollisuuksia. Erikoissairaanhoidon osalta itsehallinnollisten alueiden järjestämisvastuu vahvistaisi järjestelyn kansanvaltaisuutta.

11. Toteutuuko palvelujen yhdenvertaisuus esitetyssä mallissa paremmin kuin yhden järjestäjän mallissa?

(X) Kyllä.

Yhdenvertaisuuden näkökulmasta Uudenmaan erillisratkaisussa arvioinnin kohteeksi nousee erityisesti integraatio, jota ei hallinnollisesti toteuttaisi sote-järjestämisen osalta Uudellamaalla samalla tavoin kuin muussa maassa, mikäli HUSin toiminta järjestettäisiin raportissa kuvatun ehdotuksen mukaisesti. Tarkastelukulmana arvioinnissa on kuitenkin asukkaiden palvelujen saatavuuden yhdenvertaisuus eikä hallinnollisten ratkaisujen yhdenvertaisuus. Erikoissairaanhoidon palvelujen saatavuuden yhdenvertaisuus toteutuu ehdotetussa mallissa siten, että esimerkiksi aluekohtaisia hoitojonoja ei ole, vaan erikoissairaanhoitopalvelut tarjotaan yhdenvertaisesti alueesta riippumatta. Vaikka Uudenmaan eri itsehallinnollisten alueiden, Helsingin kaupungin ja HUSin välinen työnjako ei välttämättä ole kaikkialla samanlainen, asukkaiden yhdenvertaisesta kohtelusta ja perus- ja erityistason palvelujen toiminnallisesta kokonaisuudesta voidaan huolehtia.

12. Mahdollistaako erillisratkaisu kielellisten oikeuksien toteutumisen alueella paremmin kuin yhden järjestäjän mallissa?

(X) Kyllä.

Viiden alueen mallilla voidaan olettaa olevan tosiasiallisia ruotsinkielisten palvelujen saatavuutta ja laatua parantavia vaikutuksia, koska pääosaan Uuttamaata muodostuisi hyvä väestöpohja ruotsinkielisten palvelujen turvaamisen kannalta. Sote-järjestäjien suurempi koko mahdollistaisi erityispalvelujen järjestämisen nykyistä paremmin, ja kielellisten oikeuksien toteutuminen voidaan tarvittaessa varmistaa raportissa esitetysti lisätoimilla.

Loppuraportissa (s.30) todetaan, että erillisratkaisussa tulee huomioida, että Keski-Uusimaa olisi kaksikielinen alue, mikäli sote-perusratkaisua sovellettaisiin alueella. Helsingin kaupunki huomauttaa, että tämä maininta kielellisten oikeuksien toteutumisesta Keski-Uudellamaalla ei sisältynyt alueen kuntien ja valtion yhdessä valmistelemaan pohjaan, vaan on lisätty raporttiin ilman keskustelua alueen kuntien kanssa. Mikäli Keski-Uusimaasta tulisi kaksikielinen itsehallintoalue, voisi se johtaa käytännön haasteisiin ottaen huomioon, että yksikään ko. itsehallintoalueen kunnista ei ole kaksikielinen.

13. Millä toimenpiteillä ja missä palveluissa kielellisiä oikeuksia voitaisiin vahvistaa?

Esimerkiksi mahdollisuudella käyttää palveluja yli maakuntarajojen. Ruotsinkielisten palvelujen saatavuus voidaan tarvittaessa varmistaa myös esimerkiksi keskittämällä ruotsinkielisten asiakkaiden neuvontaa, ohjausta ja asiointia.

14. Millaisia vaikutuksia arvioitte erillisratkaisulla olevan osana hallituksen linjaamaa valtakunnallista kokonaisratkaisua?

Esitetty erillisratkaisu veisi Uudenmaan sote- ja pelastustoimen järjestelmää sisällöllisesti samaan suuntaan kuin muualla maassa ja loisi edellytykset sote-uudistuksen toteuttamiselle myös Uudellamaalla. Uudenmaan jakaminen viiteen alueeseen merkitsisi, että muutos olisi helpommin hallittavissa ja riskittömämmin toteutettavissa kuin yksi Uudenmaan itsehallintoalue.

15. Ehdotuksia itsehallinnollisten alueiden nimiksi?

Helsingin kaupungilla ei ole ehdotuksia itsehallinnollisten alueiden nimiksi.

16. Muut vapaamuotoiset huomiot loppuraportista

Viiteen itsehallinnolliseen alueeseen pohjautuva malli on Helsingin kaupungin näkemyksen mukaan toteuttamiskelpoisin vaihtoehto Uudenmaan erillisratkaisuksi tilanteessa, jossa hallitusohjelman mukaisesti tavoitteena on itsehallintoalueisiin pohjautuva valtakunnallinen ratkaisu.

Voimakkaasti kasvavien kaupunkien, kuten Helsingin, näkökulmasta oleellista on soten hallinnollisen ratkaisun ohella se, miten ja millä mallilla palvelut tulevaisuudessa rahoitetaan. Loppuraportissa todetaan, että erillisratkaisun rahoituksellinen perusratkaisu olisi lähtökohdiltaan sama kuin muuallakin maassa ja itsehallinnollisten alueiden rahoitus perustuisi siten pääosin valtion rahoitukseen. Alueiden rahoitusjärjestelmää uudistettaisiin tarvevakioituihin kriteereihin perustuvaksi. Toistaiseksi käytössä ei kuitenkaan ole tarkempaa tietoa uudistuksen rahoitusmallista eikä sen vaikutuksista tulevien itsehallintoalueiden eikä alueen kuntien taloudelle tai veronmaksajalle.

Uudenmaan erityispiirteenä on voimakas väestönkasvu, nopea kansainvälistyminen sekä kansallisestikin merkittävä taloudellinen toimeliaisuus, mikä edellyttää, että alueen kunnilla on riittävästi investointikykyä ja elinvoimaa.

Helsingin kaupunki pitääkin loppuraportissa todetusti tärkeänä, että rahoitusmallia valmisteltaessa sen vaikutukset analysoidaan huolellisesti myös kasvavien kaupunkien ja alueiden näkökulmasta. Jatkotarkasteluissa on tärkeää huomioida rahoitusmallin sote-palveluihin kohdistuvien vaikutusten lisäksi yleisemmät vaikutukset kuntien talouteen ja pitkän aikavälin kestävän kasvun edellytyksiin Uudellamaalla ja koko maassa. Rahoitusmalli ei saa johtaa kasvavien kaupunkien väestönkasvun vaatimien investointien toteuttamismahdollisuuksien heikentymiseen, sillä tällä olisi erittäin haitallisia vaikutuksia niin kestävään kaupunkikehitykseen kuin koko maan suotuisan talouskehityksen turvaamiseen. Kasvavien kaupunkien ja kuntien vuosittaiset investoinnit ylittävät usein merkittävästi vuosittaiset poistot, minkä vuoksi kuntien talouden tasapainoa tarkasteltaessa olisi tarkoituksenmukaista tarkastella taloudellisia vaikutuksia myös rahoituslaskelman toiminnan ja investointien rahavirran kautta eikä pelkästään arvioimalla vuosikatteen riittävyyttä poistoihin.

Rahoitusjärjestelmän kriteereissä on tärkeää lisäksi huomioida mahdollisimman reaaliaikaisesti alueiden väliset väestömuutokset, jotta Uudenmaan ja erityisesti pääkaupunkiseudun voimakkaan väestönkasvun johdosta tapahtuva palvelutarpeiden kasvu voidaan ottaa tulevien itsehallintoalueiden ja sote-järjestäjien rahoituksessa huomioon ajantasaisesti.

Tuleva rahoitusmalli ei saa poissulkea myöskään suunnitteilla olevia pelastustoimen palvelutason kehitystoimia ja niihin kiinteästi liittyviä investointeja, jotka aiheutuvat palveluverkoston kehittämisestä ja väestönkasvusta. Helsingin pelastustoimen osalta nämä tarpeet on otettava huomioon rahoitusmallia suunniteltaessa.

Lisäksi edellisen vaalikauden sote-rahoitusmallin suurimmat epäkohdat on korjattava: aiempaan malliin sisältynyt yhteisöverotulojen leikkaus ja kiinteistöverotulojen sisällyttäminen verotulotasaukseen olisivat vieneet verotuloja erityisesti pääkaupunkiseudulta. Kunnallisveroprosentin tasasuuruinen leikkaus kaikilta kunnilta leikkaisi kasvavien kaupunkien tuloista huomattavasti suuremman suhteellisen osuuden kuin pienemmiltä kunnilta. Kunnallisverotulopohjasta olisi aiemman esityksen mukaan kokonaisuutena myös siirtynyt valtiolle enemmän varoja kuin mitkä ovat kuntien sote-toimintojen kustannukset. Lisäksi se olisi johtanut kuntien ja kuntakonsernien suhteellisen velkaantuneisuuden kasvuun ja valtionosuuksien suhteelliseen kasvuun kaupunkien rahoituksessa. Soterahoitusmallia vaikutuksineen tulee analysoida tiiviissä yhteistyössä kuntakentän kanssa ja sen valinnan tulee perustua tutkittuun tietoon. Vain näin voidaan turvata kuntien yhdenvertainen kohtelu ja löytää taloudellisesti kestävä ratkaisu koko julkisen talouden kokonaisuutta tarkastellen.

Sote-uudistuksen rahoituksella tulee ratkaista ennen kaikkea sote-palvelujen rahoitus. Omana asianaan valtion tulee ratkaista verotulopohjaltaan taantuvien kuntien rahoituksen riittävyys sekä rahoitusperiaatteen toteutuminen niissä palveluissa, jotka sote-uudistuksen jälkeen jäävät kuntien järjestämisvastuulle.

Helsingin kaupunki toteaa, että esitetty viiden alueen malli on luonteva pohja erillisratkaisun jatkovalmistelulle. Erillisratkaisun tarkoituksenmukaisuus on kokonaisuutena arvioitavissa valmistelun edetessä, kun myös muun muassa rahoitusratkaisun valmistelu on edennyt. Mallin jatkovalmistelussa on lisäksi huomioitava, että uudetkin rakenteet osaltaan tukevat palvelujärjestelmässä tapahtuvaa tutkimuksen tekemistä sekä sote-ammattilaisten koulutuksen ja harjoittelun toteuttamista tiiviissä yhteistyössä yliopistojen ja muiden oppilaitosten kanssa. Lisäksi kaupunki painottaa, että erillisratkaisun valmistelu, mukaan lukien lainsäädännön jatkovalmistelu sekä rahoitusmallin valmistelu tulee tehdä tiiviissä yhteistyössä alueen kaupunkien, kuntien ja kuntayhtymien kanssa.